De vicieuze cirkel van het Congolese gezondheidssysteem

In de Democratische Republiek Congo leven zeven op tien inwoners onder de armoedegrens. 40 dollar… voor de meeste Belgen lijkt het een belachelijk laag bedrag, maar in Congo betekent een jaarlijkse uitgave van 40 dollar voor een gezin van zes kinderen een enorme financiële inspanning. In een land waar een universele gezondheidsdekking nagenoeg onbestaand is, kan een ziekenhuisopname een gezin voor jaren in de armoede duwen.

In 2001 ondertekende Congo in Abuja, net zoals de andere Afrikaanse landen, een verklaring waarbij het beloofde dat minstens 15 % van het jaarlijkse staatsbudget naar gezondheidszorg zou gaan. Een verbintenis die niet wordt nagekomen. Volgens gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie investeert het land maximum 5 $ per persoon/per jaar, wat overeenkomt met 5 % van het staatsbudget of 0,7 % van het bruto binnenlands product (bbp).

Op de koop toe geeft Congo de laatste jaren meestal minder dan het geplande gezondheidsbudget effectief uit. Het budget dat de staat jaarlijks zelf investeert in gezondheidszorg kwam de laatste jaren overeen met 15 % van het totale budget dat in Congo aan gezondheidszorg wordt uitgegeven. 40 % betaalt de bevolking uit eigen zak… Ook de totale internationale hulp aan Congo voor gezondheidszorg bedraagt 40 %.

In 2015 was dit alles samengeteld een budget van $ 34 per persoon/per jaar, waar de Wereldgezondheidsorganisatie berekend heeft dat minstens $ 60 nodig is om een minimale basisgezondheidszorg te verzekeren. Ter vergelijking: in België bedraagt de totale uitgave aan gezondheidszorg per persoon/per jaar ongeveer $ 5.000, waarvan de Belgen 18 % uit eigen zak betalen. Van de Belgische staatsuitgaven gaat 15 % naar gezondheidszorg of 10 % van het bbp.

Internationaal plaatje

Alle budgetten voor gezondheidszorg in Congo zijn, zelfs naar normen voor arme landen, extreem laag. Dus niet alleen het aandeel van de Congolese staat, maar ook dat van de internationale hulpverlening.

De keuze van ontvangende landen niet altijd bepaald wordt door goed beleid of armoede-indicatoren.

DR Congo wordt ook beschouwd als een “Aid Orphan” op het internationale toneel, wat betekent dat de officiële ontwikkelingshulp per inwoner niet voldoende is om in de behoeften van de bevolking te voorzien. Het is begrijpelijk dat multi- en bilaterale donoren enigszins terughoudend zijn om hulp te verlenen aan een land dat niet bepaald een goede reputatie heeft op gebied van mensenrechten en corruptie, maar onderzoek heeft aangetoond dat de keuze van ontvangende landen niet altijd bepaald wordt door goed beleid of armoede-indicatoren. Ngo’s spitsen doorgaans hun projecten toe op de lievelingslanden van de eigen overheid. Belgische ngo’s ontsnappen niet aan deze regel, maar spijtig genoeg behoren zij nu eenmaal niet tot de rijkste ngo’s wereldwijd, waardoor hun actiepotentieel in Congo (te) beperkt is, alhoewel vergelijkenderwijs heel efficiënt.

De Belgische ontwikkelingssamenwerking aan gezondheidszorg in Congo verloopt grotendeels via professionele ngo’s zoals Memisa en Artsen Zonder Vakantie, die dikwijls in heel moeilijke omstandigheden samenwerken met hun Congolese partners, maar kunnen bogen op heel wat expertise en lokale netwerken, wat een belangrijke meerwaarde betekent.

Spijtig genoeg dalen de financiële middelen gestaag binnen de ontwikkelingssamenwerking en lijken resultaten op het terrein plaats te moeten maken voor een ingewikkelde en tijdrovende administratieve rompslomp en de strikte opvolging van steeds wisselende regels. Ik begrijp dat er wordt gestreefd naar een optimale aanwending van de fondsen, maar men moet ook beseffen hoe complex de uitbouw en opvolging van waardevolle activiteiten in fragiele staten is.

Demotivatie en ontgoocheling

Congo is ingedeeld in 515 gezondheidsdistricten en in theorie zou elk district over een ziekenhuis moeten beschikken dat verondersteld wordt een aantal basisdiensten te verlenen. Wanneer een patiënt ziek is, gaat hij in eerste plaats naar het dichtstbijzijnde gezondheidscentrum, waar verpleegkundigen hem/haar indien nodig doorverwijzen naar het ziekenhuis van de gezondheidszone.

Vooraleer hierop in te gaan, vraagt de familie dikwijls raad bij traditionele genezers, maar ook bij waarzeggers, tovenaars, geestelijken en allerhande kwakzalvers, die goedkoper geacht worden dan een bezoek aan het ziekenhuis. Maar soms worden reeds hoge bedragen uitgegeven voor een behandeling met geen of weinig resultaat. Zo gaat er kostbare tijd verloren waardoor vlot op te lossen problemen uiteindelijk onnodige urgenties worden, en de zieke persoon toch in het ziekenhuis terechtkomt.

In een groot deel van deze ziekenhuizen word je bovendien de toegang ontzegd indien je niet op voorhand betaalt voor je medicijnen en je verblijf. Verder rekent men allerhande supplementen aan, zoals voor injecties, de aanleg van verbanden, labo-onderzoeken, het gebruik van stroom, … Dit alles jaagt de prijs de hoogte in, wat de terughoudendheid voor een ziekenhuisverblijf alleen maar versterkt. Daarentegen eisen mensen met meer middelen, zoals politici, geestelijken, militairen en familie van het ziekenhuispersoneel, zich het recht toe om (nagenoeg) gratis behandeld te worden, wat de inkomsten van het ziekenhuis ondergraaft.

Meer dan de helft van het personeel dat recht heeft op een staatswedde of staatspremie wordt niet betaald, wat onvermijdelijk demotiverend werkt.

De inkomsten van een Congolees ziekenhuis gaan noodgedwongen bijna integraal naar premies voor het personeel, zodat weinig of niets overblijft voor medisch materiaal, onderhoud, laat staan voor infrastructuurwerken. In een rurale streek kan geen enkel ziekenhuis overleven zonder externe hulp. Meer dan de helft van het personeel dat recht heeft op een staatswedde of staatspremie wordt niet betaald, wat onvermijdelijk demotiverend werkt. Uit armoede en ontgoocheling zoekt nogal wat medisch personeel zijn heil in dubieuze private initiatieven, die het systeem nog meer ontwrichten.

Maar ik ken in talrijke ziekenhuizen mensen die met inzet, empathie en veel creativiteit dag in dag uit blijven werken in voor ons onvoorstelbare omstandigheden, zonder veel waardering of vergoeding te verwachten, alleen omdat ze overtuigd zijn van hun verantwoordelijkheid tegenover een bevolking die ze niet aan haar lot wil overlaten.

Dode letter

Het merendeel van mijn bemerkingen is terug te vinden in het uitzonderlijk objectief en kritisch opgesteld rapport van het Congolese Ministerie van Volksgezondheid, “Le Programme National de Développement Sanitaire 2016-2020” (pdf), dat verondersteld wordt de richting aan te geven waarnaar de gezondheidszorg zou moeten evolueren, en zich richt tot de Congolese staat en de internationale partners. Eerdere analoge rapporten vertelden in grote lijnen hetzelfde, maar de suggesties bleven telkens dode letter.

In deze omstandigheden begrijp ik dat toekomstvisies en slogans zoals universele toegang tot gezondheidszorg, recht op gezondheid, equity, patiëntgerichte zorg en andere nog heel ver weg zijn in een land zoals Congo, en zeker in de rurale ziekenhuizen.

Yves Kluyskens werkt als vrijwilliger bij Memisa