De patiënt betaalt de rekening
In de meeste arme landen betaalt de patiënt voor zijn gezondheidszorg. Ook in de staatsziekenhuizen of gezondheidscentra moet de patiënt dus contant geld overhandigen vooraleer hij of zij verzorging krijgt. In dit artikel onderzoeken we het prijskaartje van dit beleid in arme landen en maken we een verontrustende balans op vanuit de praktijk.
Mit Philips . 1 maart 2004
Van Bamako tot Bankpolitiek
Wie was er niet gecharmeerd van het Bamako-initiatief uit 1987? Dat initiatief van de Afrikaanse ministers van Gezondheid met de steun van UNICEF en de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) was een reactie op de enorme crisis in de gezondheidssector. Het legde de nadruk op het potentieel van patiëntenbijdragen of user fees om bijkomende middelen voor basisgezondheidszorg te mobiliseren. Door de bijdragen en de betrokkenheid van de basisgemeenschappen zouden geneesmiddelen beter beschikbaar worden en zou de kwaliteit van de zorg verhogen. In 1994 waren niet minder dan 33 ontwikkelingslanden al tot het initiatief toegetreden.
Deze simpele logica is door de jaren heen aantrekkelijk gebleven: elkeen draagt zijn steentje bij ter verbetering van de gezondheidszorg. Eén van de belangrijkste pijlers van de moderne gezondheidszorg zijn basisgeneesmiddelen. Door hieraan prioriteit te geven en extra middelen hiervoor te mobiliseren, zouden we al een flink stuk op weg zijn naar het ideaal van ‘Gezondheid voor allen’ – een basisprincipe uit de Verklaring van Alma Ata van de WGO uit 1978. De meeste basisgemeenschappen waren het daarmee eens en waren best bereid een financiële bijdrage te leveren voor een kwalitatief betere gezondheidszorg. Het leek de gedroomde oplossing voor het uitvoeren van de ontwikkelingsfilosofie: lokale middelen en capaciteit mobiliseren, de inspraak van de basisgemeenschappen versterken en bouwen aan een zelfbedruipend systeem op basis van lokale solidariteit. (De term basisgemeenschap verwijst hier naar de lokale leefgemeenschap, niet bepaald door de staatkundige opdeling, maar door de sociale structuur van de dorpsgemeenschap of andere lokale bevolkingsgroepen. Het begrip impliceert een zekere medezeggenschap in beslissingen die de gemeenschap aangaan, ook in termen van gezondheid.)
Twintig jaar na het Bamako-initiatief is de werkelijkheid in de meeste lage-inkomenslanden en vooral in Afrika jammer genoeg ver verwijderd van dit ideaal. Het veelbelovende concept is uitgelopen op een volledige mislukking: de onderliggende principes voor een meer billijke gezondheidszorg zijn omgevormd tot een gedrocht dat veeleer de ongelijkheid bevordert dan bestrijdt. In de meeste Afrikaanse landen is betaling voor basisgezondheidszorg nu algemeen verspreid en zelfs uitgegroeid tot de hoeksteen van de financiering van de openbare gezondheidszorg. Maar de gezondheidszorg zelf is er nauwelijks op vooruitgegaan. In het beste geval is sprake van een beperkt en verouderd, onaangepast zorgpakket. Meestal blijven de meest kwetsbare mensen en de armen uitgesloten van de nodige zorg.
Het Bamako-initiatief legde oorspronkelijk niet zoveel nadruk op het aspect van de betaling door de patiënten. Maar ongeveer in diezelfde periode promootten het Internationaal Monetair Fonds (IMF) en de Wereldbank – als antwoord op de economische crisis – hun Structurele Aanpassingsplannen. Hierin legde een strikte budgetcontrole het gezondheidsbudget aan banden en patiëntenbijdragen werden gestimuleerd om het kastekort van de openbare gezondheidszorg aan te vullen. Als gevolg daarvan wordt de term ‘Bamako-initiatief’ tegenwoordig voornamelijk geassocieerd met kostenrecuperatie of kostenparticipatie en daarbij stonden patiëntenbijdragen centraal. (Strikt genomen kunnen patiëntenbijdragen geïnd worden op een tijdstip of plaats die niet rechtstreeks verbonden is aan het verstrekken of het gebruik van de gezondheidszorg. In de praktijk echter gaat het in de meeste ontwikkelingslanden wel degelijk om echte patient fees of user fees. In dit artikel verwijst de term patiëntenbijdrage dan ook naar de vertaling van user fee).
De verwachte voordelen van patiëntenbijdragen
Sinds het eind van de jaren 1980 wordt een patiëntendeelname in de gezondheidskosten algemeen aanvaard als een noodzakelijk onderdeel van de financiering van de gezondheidsdiensten in de ontwikkelingslanden. In eerste instantie waren de patiëntenbijdragen vooral bedoeld als een belangrijke bijkomende bron van inkomsten. Die middelen zouden bijdragen tot een duurzame financiering van de gezondheidsdiensten. Bovendien ging men ervan uit dat de bijkomende middelen zouden worden geïnvesteerd in een kwaliteitsverbetering van de perifere gezondheidsdiensten, die dicht bij de lokale bevolking gevestigd zijn, en dat zij dus ten goede zouden komen van de patiënten die het meest behoefte hebben aan een betere openbare gezondheidszorg. De inkomsten zouden vooral geïnvesteerd worden in zorg met een hoge kostenefficiëntie en vele positieve externe effecten. Preventieve zorg zoals bijvoorbeeld vaccinaties zou niet alleen de patiënt zelf ten goede komen maar ook de groep, omdat het besmettingsgevaar zou verminderen.
Daarnaast zouden de bijkomende inkomsten een bron van subsidiëring zijn voor de armere patiënten. Betalende patiënten zouden aldus de billijkheid van de gezondheidsdiensten bevorderen. In deze tekst gebruiken we de term ‘billijkheid’ in de betekenis dat zorg onafhankelijk van de koopkracht van de patiënt gegeven wordt, dus enkel bepaald door de objectieve medische nood. Zorg moet dus gelijk toegankelijk zijn voor armen en meer gegoeden. Patiënten dienen niet alleen dezelfde kans te krijgen tot de gezondheidszorg of er hetzelfde gebruik van te maken, er is meer. De gezondheidszorg moet ook worden verstrekt in verhouding tot de nood aan zorg. Dat betekent dus dat meer kwetsbare patiënten en/of armen proportioneel meer of beter aangepaste zorg moeten ontvangen.
Tegelijk werd ook een beter gebruik van de (schaarse) middelen in het vooruitzicht gesteld, waarbij de patiëntenbijdragen zowel een ongepast of overdreven zorggebruik zouden tegengaan als ook een meer ‘rationele’ en kostenefficiënte zorgverstrekking zouden stimuleren. Jammer genoeg is van al die verwachte voordelen niet veel in huis gekomen. Aan de hand van zes vaststellingen bekijken we de werkelijke gevolgen van de nu vrijwel algemeen geldende financiële patiëntenbijdragen in arme landen.
Eerste vaststelling: de patiëntenbijdrage leidt tot uitsluiting van essentiële zorg
Er is nu ruim documentatie voorhanden die aantoont dat de directe betaling bij de zorgverstrekking de patiënten ontmoedigt om gezondheidszorg te zoeken. Hoe hoger de te betalen som, hoe meer mensen worden uitgesloten – en hoe minder kapitaalkrachtig de patiënt, hoe minder hij of zij gebruik zal maken van de betalende gezondheidszorg. Uit ervaringen in Afrika, Azië en Latijns-Amerika blijkt dat het gebruik van de openbare gezondheidsdiensten aanzienlijk daalt bij het invoeren van een betaling en soms zelfs terugvalt op vijftig procent of minder. Deze gemiddelde daling verbergt nog de vaak meer uitgesproken terugval bij de armere bevolkingsgroepen. In de groep van armste patiënten is de terugval vaak dubbel zo groot. Als je het zorggebruik gaat vergelijken tussen de groep van de meest gegoede en de armste patiënten kan het zelfs om een viervoud gaan. In verschillende situaties bleek bovendien dat vooral vrouwen en kinderen uitgesloten worden; mannen kunnen blijkbaar iets gemakkelijker aan geld raken. De prioriteit van uitgaven voor gezondheidszorg volgt en versterkt de bestaande sociale ongelijkheden. Bovendien worden gemeenschappen die vooral aangewezen zijn op een zelfvoorzienende of overlevingseconomie en over weinig contant geld beschikken, geconfronteerd met extra problemen.
De voorstanders van patiëntenbijdragen argumenteren dat deze terugval slechts tijdelijk is en voorspellen dat het aantal gebruikers zich na een aanpassingsperiode zal herstellen. Deze voorspelde ‘elasticiteit’ blijkt in realiteit echter zelden op te treden. Recente praktijkvoorbeelden duiden op de uitsluiting van een aanzienlijk deel van de bevolking in armere streken. Bovendien heeft deze elasticiteit mogelijk een desastreuze weerslag op het gezinsbudget.
Steeds opnieuw worden de enkele uitzonderingen geciteerd, waarbij het geïnde geld de kwaliteit heeft verbeterd, wat op zijn beurt heeft geleid tot een toename van het aantal patiënten. Maar meestal bleken daarbij bijkomende, andere maatregelen voor kwaliteitsverbetering van doorslaggevend belang. Een substantiële verhoging van het werkingsbudget en/of een beter beheer kan tot dezelfde kwaliteitsverbetering leiden; de hogere kwaliteit houdt dus geen rechtstreeks verband met de patiëntenbijdragen.
Bovendien is ook weinig informatie beschikbaar over het type patiënten. Een stabiele gebruikscurve kan dus verhullend zijn: in feite treedt een verdringing op van de armere patiënten door beter gegoede, die nu in de openbare gezondheidszorg een gelijkaardige kwaliteit vinden als in de (duurdere) particuliere sector waarop ze voordien een beroep deden.
Vaak wordt de vermindering van het aantal consultaties niet als verontrustend gezien, omdat men een overdreven of onnodige consumptie van gezondheidszorg juist wil intomen. In werkelijkheid blijken andere hindernissen, zoals afstand of wachttijd, op zich al afdoende ontradend te werken. Niettemin blijkt dat ook de verzorging in geval van ernstige problemen (bijvoorbeeld bij chirurgische ingrepen en/of hospitalisatie voor levensbedreigende aandoeningen) te lijden heeft onder de verhoogde prijzen. Zo werden bijvoorbeeld in Guinee minder levensreddende operaties verricht in periodes waarin de bevolking over minder contant geld beschikte. Gezien het toch al geringe gebruik van gezondheidsdiensten in vele arme landen en vooral in landelijke gebieden, zou het verkeerd zijn deze daling te verklaren als een verschuiving naar een meer gepaste zorg. Een beperkte vermindering van het gebruik na de invoering van de betaling kan misleidend zijn, aangezien het ‘normale’ niveau flink lager ligt dan wat ‘nodig’ is. Voor de moedersterfte hanteert men in dit verband het begrip van ‘onbeantwoorde verloskundige noden’. Zo blijkt dat het aantal keizersneden in de Afrikaanse hospitalen ver onder het verwachte aantal ligt. De meeste moeders die niet op natuurlijke wijze kunnen bevallen, sterven zonder dat zij een beroep kunnen doen op de beschikbare levensreddende zorg. Hetzelfde fenomeen doet zich ook voor bij andere patiënten.
De logica van ‘matiging’ van het zorgverbruik is sterk verbonden met de westerse situatie, waar een remgeld wordt toegepast, maar waar levensreddende en essentiële zorg gegarandeerd is. In Afrika is de onbeantwoorde nood aan essentiële zorg dermate groot, dat deze logica misplaatst is. De betalende zorg zal het deficit ten opzichte van het gewenste niveau nog verder vergroten. De directe betaling voor zorg door de patiënt is in de arme landen zeker niet het enige obstakel, maar kan wel een belangrijke negatieve invloed hebben op het gebruik van de gezondheidsdiensten. Vaak versterkt deze betaling de bestaande barrières, zoals afstand, transportkosten, sociale discriminatie, enzovoort.
Tweede vaststelling: vrijstelling van betaling is geen oplossing
De meeste betaalmechanismen hebben een systeem van vrijstelling voor bepaalde patiënten – meestal voor de armen, soms ook voor kinderen of zwangere vrouwen. De voorstanders van patiëntenbijdragen schuiven deze vrijstelling te pas en te onpas als jokerkaart naar voren. Maar de vrijstelling voor armen kent om verschillende redenen bitter weinig succes.
Allereerst is deze opschorting van betaling weinig populair bij het personeel en de verzorgingsinstellingen, aangezien de kosten voor deze patiënten niet gecompenseerd worden en dus neerkomen op een verminderd inkomen voor de instelling of voor de verstrekker zelf. De vrijstelling gaat dus in tegen het eigenbelang van de persoon die de tegemoetkoming moet toekennen. Het is dan ook weinig verwonderlijk dat deze ‘vrijgestelden’ meestal tot een beperkt aandeel worden beperkt. Zelden krijgt meer dan vijf tot tien procent van de patiënten een vrijstelling, ongeacht het bedrag dat betaald moet worden of de werkelijke graad van armoede in de gemeenschap. Dit contrasteert scherp met het gemiddelde aandeel van mensen die onder de armoedegrens leven. In Afrika ten zuiden van de Sahara moet naar schatting 46 procent van de bevolking rondkomen met minder dan een dollar per dag. Ook dit is weer een gemiddelde waarde die de situatie verbloemt in vele landelijke streken, waar velen het moeten stellen met minder dan een halve dollar per dag.
Soms kan de lokale gemeenschap zelf over de vrijstelling beslissen, maar zelfs dan is zij vaak terughoudend. Meestal probeert de gemeenschap de lokale middelen zo goed mogelijk te beheren, zonder bijkomende subsidiëring van buitenaf. Te veel armen zijn dan ook niet haalbaar…
Uit een uitgebreide analyse in verschillende landen blijkt dat het systeem van de vrijstelling de armen weinig of niet beschermt. Vele patiënten worden uitgesloten of krijgen de vooropgestelde prijsvermindering niet, omdat de criteria onaangepast of te streng zijn, omdat een vrijstelling of vermindering omslachtige bureaucratische procedures vergt of omdat er te weinig informatie beschikbaar is over de rechten van de patiënt. Zelfs waar de wet dringende zorgverstrekking garandeert, steekt men geen vinger uit vooraleer het voorschot op tafel ligt.
Daarnaast is er vaak sprake van misbruik van het systeem door niet-armen. Dat wordt frequent verklaard door corruptie, maar vaak zijn er mechanismen inherent aan het systeem die de beter gegoeden bevoordelen. Zo bleek bijvoorbeeld uit een kleine steekproef in Burundi dat negentig procent van de vrijstellingen wordt toegekend aan ambtenaren, gezondheidspersoneel en militairen; de armen vertegenwoordigen slechts tussen de één en vijf procent van de ‘vrijgestelden’.
De vrijstelling voor specifieke gezondheidsproblemen en/of groepen van patiënten verliest terrein. Nochtans kan een vrijstelling van betaling ook voordelen hebben voor andere groepen naast de specifieke groep van de armen. Een typisch voorbeeld hiervan is een epidemie, waarbij het van belang is alle gevallen van een besmettelijke ziekte zo snel mogelijk te registreren en te behandelen, om een snelle en efficiënte interventie toe te laten of om het verloop van de epidemie te volgen. Ook in andere crisissituaties is een algemene vrijstelling aan te raden. Bij het uitbreken van een conflict bijvoorbeeld verliest een groot deel van de bevolking zijn normale inkomsten, en vaak ook zijn productiemiddelen. Het geweld zelf veroorzaakt belangrijke obstakels, zodat het nuttig kan zijn de financiële drempel voor toegang tot de gezondheidszorg op te heffen. Uit de praktijk blijkt evenwel dat er gaandeweg meer druk ontstaat om de patiënten te laten betalen voor de gezondheidszorg, ook tijdens zulke crisissituaties. Wanneer de noodtoestand enkele maanden bestaat, wordt de betaling (her)ingevoerd. De kwetsbaarheid van de bevolking is van weinig of geen tel en er is blijkbaar geen tijd om economisch herstel na een diepgaande crisis af te wachten. In de praktijk wordt het zeer moeilijk om de bestaande betalingssystemen – zelfs tijdelijk – op te heffen.
Vanuit het standpunt van de volksgezondheid is gratis zorgverstrekking uiterst logisch, maar het principe druist in tegen de alomtegenwoordige overlevingslogica van het financieel ondervoede gezondheidssysteem.
Derde vaststelling: gezondheidsuitgaven kunnen armoede veroorzaken
Door het invoeren van de patiëntenbijdrage worden niet alleen zieken uitgesloten van essentiële gezondheidszorg, maar kunnen patiënten ook in extreme armoede belanden doordat de uitgaven voor gezondheidszorg hun budget overstijgen. In dit geval spreekt men van ‘catastrofale uitgaven’ voor gezondheidszorg. Die uitgaven hebben nefaste gevolgen op lange termijn, zoals diepe schulden, het verlies van grond of andere productiemiddelen en een algemene verpaupering. ‘Iatrogene armoede’ is een gepaste term voor deze armoede, want ze wordt inderdaad veroorzaakt door medische kosten. Vaak is er een verschil tussen ‘kunnen betalen’ en ‘het zich kunnen veroorloven’. Economen maken bij de betaalbaarheid van prijzen meestal een onderscheid tussen enerzijds de ‘wil’ of de ‘bereidheid’ om te betalen voor zorg en anderzijds de ‘mogelijkheid’ om de gevraagde prijs te betalen. Maar het feit alleen dat patiënten betalen voor gezondheidszorg, weerspiegelt onvoldoende de weerslag op het gezinsbudget. Zelden of nooit wordt rekening gehouden met de kosten op lange termijn, waarbij de patiënten in een medische armoedeval belanden. Uit een Cambodjaanse studie blijkt dat ongeveer de helft van de landloze boeren gedwongen werden hun grond te verkopen omwille van de kosten voor gezondheidszorg.
Het ligt voor de hand dat oplopende kosten het bankroet kunnen betekenen voor chronisch zieken of patiënten die een heel dure behandelingen nodig hebben. Een levensreddende keizersnede bijvoorbeeld kan een enorme financiële strop betekenen. Bovendien blijft deze situatie niet beperkt tot uitzonderlijke aandoeningen of tot een minderheid van de patiënten. In het binnenland van Burundi bleek één op vijf patiënten moeite te hebben om dertig dollarcent te betalen voor een consultatie – een som die voor velen onder ons zeker aanvaardbaar lijkt. Maar die dertig cent is in deze streek ongeveer het gemiddelde dagloon voor hard labeur op het veld. In bepaalde periodes van het jaar is het voor patiënten extra moeilijk om zogenaamd ‘redelijke’ bijdragen te betalen.
Soms kan de patiënt een schuld aangaan bij het gezondheidscentrum. Die schuld kan hij dan inlossen door een goed te verkopen of bijvoorbeeld door werk op het veld te verrichten voor de verpleger. Veel gezondheidscentra in Afrika hebben een hele voorraad huisraad of zelfs identiteitsbewijzen die in pand zijn gegeven. Soms blijft de genezen patiënt ‘gevangen’ in het ziekenhuis of wordt het lichaam van de overleden patiënt niet vrijgegeven tot de familie de schuld inlost. Dit komt vaker voor dan men denkt. Niet voor niets spreekt men in Kinshasa van moederhuizen waar de kinderen die er zijn geboren al kunnen lopen vóór hun moeder uit het ziekenhuis ontslagen wordt (dat wil zeggen voor ze de rekening betaald heeft).
Vierde vaststelling: een betere kwaliteit en meer rationele of participatieve zorg blijven uit
In de praktijk blijft het effect van de patiëntenbijdrage op de kwaliteitsverbetering vaak beperkt tot de beschikbaarheid van essentiële medicijnen en het toekennen van aanmoedigingspremies voor het lokale personeel. Maar zelfs dan is de vraag of het de bedoeling is een betere kwaliteit te bieden.
In tegenstelling tot de verwachtingen wordt de behandeling vaak aangepast aan het (on)vermogen van de patiënt om te betalen en dat gaat precies ten koste van de kwaliteit. De keuze voor minder werkzame maar goedkopere medicijnen, het afbreken van een behandeling of het nemen van een onvolledige medicijnenkuur – het zijn allemaal courante mechanismen die zowel de zieken als het personeel toepassen. Uit drie studies in Kenya, Oeganda en Guinea bleek dat minder dan een derde van de ondervraagde patiënten de voorgeschreven medicijnen kon kopen.
De financiële stimulans (of het gebrek eraan) gaat vaak in tegen alle medische rationaliteit. De zorg wordt niet verstrekt naargelang van de medische noodzaak, maar aangepast aan de financiële draagkracht van de patiënt en/of de interessante premies voor het personeel. In Burundi geeft het personeel toe dat het gebruikelijk is één infuus minder toe te dienen aan malariapatiënten met onvoldoende koopkracht. Daarentegen bleken onnodige baarmoederrevisies in een Cambodjaans hospitaal uitzonderlijk frequent voor te komen, aangezien die financieel interessanter zijn dan een ‘normale’ bevalling.
De betaling heeft ook een negatief effect op de continuïteit van de zorg. Patiënten zullen hun behandeling sneller afbreken dan verantwoord, wat vooral bij infectieziekten kan leiden tot een heropflakkering of resistentie. De patiënt zal ook proberen te besparen door vaker een beroep te doen op zelfmedicatie. In Senegal was het mogelijk de aanwezigheid van medicijnen op de informele markt te beperken door gratis antiretrovirale middelen te verstrekken in de openbare sector. Dit gebeurde ook in Nepal voor de medicijnen voor kala-azarpatiënten, maar in Pakistan moet de patiënt de kosten zelf dragen. In Nepal is nog geen resistentie vastgesteld, maar in Pakistan treedt al bij 65 procent van de patiënten onder behandeling een weerstand op.
Deze aanpassingen zijn verre van onschuldig. Wanneer een diagnose en/of behandeling wordt uitgesteld om financiële redenen, kan dit leiden tot een mogelijke verergering van de ziekteproblemen. Bovendien wordt de kwaliteit en de rationaliteit van de zorg ten gronde aangetast. Medische argumenten worden zo te vaak ondergeschikt gemaakt aan financiële overwegingen en vaak resulteert dit in poor care for the poor (een gebrekkige zorg voor de armen).
Vaak wordt financiële participatie van de lokale gemeenschappen voorgesteld als een belangrijke hefboom voor meer inspraak en betrokkenheid van de bevolking. De realiteit achter de politieke retoriek is echter veelal teleurstellend. De betaling levert niet automatisch een betere dienstverlening op voor de patiënten/cliënten en in ruraal Afrika zijn er weinig alternatieven beschikbaar. Vaak is het beslissingsrecht beperkt tot het vaststellen van de prijslijst of het aanduiden van wie vrijstelling van betaling geniet. Om echte participatie te bevorderen, zijn heel wat andere maatregelen nodig en daarbij genieten zonder twijfel mechanismen de voorkeur die niet vertrekken van een financiële basis.
Vijfde vaststelling: de mythe van de bijkomende middelen voor de gezondheidssector
De ervaring toont dat er via de patiëntenbijdragen veel minder extra middelen kunnen gegenereerd worden dan verwacht. Een recente overzichtsstudie haalt teleurstellende cijfers aan: zelden wordt via deze bijdragen meer dan twintig procent van de werkingskosten bijeengebracht. Over het algemeen levert dit nauwelijks vijf procent van de totale kosten van de gezondheidsdiensten op. In het medicijnenbudget nemen patiëntenbijdragen wel een belangrijker deel voor hun rekening, maar daarbij mogen we niet uit het oog verliezen dat de werkingskosten buiten de salarissen gemiddeld maar dertig procent of minder van de kosten uitmaken.
Een drug revolving fund is een kas die is voorbehouden voor de aankoop van medicijnen en die wordt aangevuld met de inkomsten van de verkoop van de medicijnen. Indien men de kosten volledig kan verhalen, is de medicijnenaanvoer in theorie financieel gegarandeerd. Zo een fonds is een aantrekkelijk concept, omdat het slechts een beperkte of eenmalige geldinjectie veronderstelt voor het opstarten en daarna zichzelf in stand houdt. Maar drug revolving funds in arme landen worden vaak geplaagd door andere problemen, zoals een devaluatie van het bijeengehaalde geld, moeilijkheden om de lokale middelen om te zetten in harde valuta voor de aankoop van ingevoerde medicijnen, enzovoort.
In de meeste gevallen worden de administratieve kosten om de patiëntenbijdragen te innen en te beheren niet in het kostenplaatje opgenomen. Vaak zijn hiervoor tijd en middelen nodig die eventueel elders – meer rechtstreeks ten voordele van de patiënt – aangewend kunnen worden.
In tegenstelling tot de verwachtingen leidt het optrekken van de patiëntenbijdrage ook vaak tot minder inkomsten. Het gebruik van de gezondheidsdiensten zal immers dikwijls dalen en het aandeel patiënten dat zich de hogere prijzen kan veroorloven, krimpt ook. In een zuivere marktlogica stelt dit geen onoverkomelijk probleem, aangezien minder vraag naar zorg ook minder uitgaven met zich meebrengt. Economisch bekeken primeert de winstmarge inderdaad boven een breder bereik van gezondheidszorg.
Ten slotte moeten we natuurlijk ook kijken wat er uiteindelijk gebeurt met de opgehaalde patiëntenbijdragen. Vaak wordt een loopje genomen met het gebruik van deze middelen. Lang niet altijd komen de lokale inkomsten ten goede aan de lokale gezondheidsstructuur. Soms blijft het geld zelfs niet in de gezondheidssector, maar vloeit het af naar het algemene staatsbudget. Het is dan ook niet overdreven om te stellen dat de patiëntenbijdrage in sommige gevallen neerkomt op een ‘taks op de zieken’.
Zesde vaststelling: hogere patiëntenbijdragen en toch minder middelen voor de perifere gezondheidszorg
In veel te veel gevallen gaat de invoering van een patiëntenbijdrage gepaard met een vermindering in het staatsbudget voor gezondheidszorg, zodat het resultaat in het beste geval een nuloperatie is in plaats van een aanvoer van extra middelen voor een betere gezondheidszorg. Het gezondheidsbudget blijft meestal ver onder de vijftien procent van het algemene staatsbudget, ook al hebben de Afrikaanse landen zich daar onlangs toe verbonden met de Verklaring van Abuja. Enkel Botswana heeft voorlopig dit vooropgestelde streefdoel gehaald. Negenentwintig Afrikaanse landen besteden zelfs minder dan één procent van hun budget aan openbare gezondheidszorg.
In vele gevallen leidt het principe van inspraak van de gemeenschap tot minder overheidsgeld buiten de hoofdstad. Lokale mechanismen worden geacht het leeuwendeel van de kosten te dragen, inclusief de subsidiëring van de armenverzorging. Dit doorgedreven principe van lokale zelfredzaamheid straft de perifere maar ook de arme gemeenschappen, omdat het solidariteitsprincipe tussen armere en rijkere streken, tussen stad en platteland wegvalt. In arme streken zijn er minder middelen te halen en te verdelen; de best mogelijke spreiding binnen de lokale gemeenschap volstaat niet om de basisgezondheidszorg te bekostigen.
Voor de subsidiëring van de zorg voor specifieke doelgroepen zet de tendens tot verticalisering van bepaalde programma’s zich door. Daarbij wordt voornamelijk extern geld gebruikt, dat veeleer wordt gevolgd via een gecentraliseerde planning en evaluatie. Maar wat uitblijft zijn de subsidies voor de arme patiënten, zij het voor specifieke acties die op hen gericht zijn of om een vrijstelling van de patiëntenbijdrage te compenseren. Zelfs indien de subsidies de perifere gezondheidsdiensten bereiken, kunnen deze onvoldoende aangewend worden ten voordele van de arme patiënten, aangezien deze patiënten in de praktijk door het systeem uitgesloten worden. Eerlijk gezegd is het in de huidige situatie heel moeilijk om via de openbare gezondheidszorg de armen te bereiken.
Het drama is dat dit evenzeer geldt voor de privé-sector. Voor de particuliere for profit zorgverstrekkers is dit niet verwonderlijk, maar ook in de non profit particuliere gezondheidsstructuren van NGOs en missieposten is betaling door de patiënt de regel, soms opgelegd door de nationale politiek of door de donor. Aangezien patiënten ook hier moeten betalen volgens de kosten van de verzorging en niet volgens hun vermogen, blijft de gezondheidszorg voor de armen over heel de lijn ondermaats.
De onzichtbare afwezigen: niet betalers of niet-gebruikers
Wanneer je gezondheidswerkers of lokale beleidsmensen vertelt dat patiënten te lijden hebben onder uitsluiting of verpaupering tengevolge van de gevraagde financiële bijdragen, word je vaak op ongeloof onthaald. Zij menen dat zij daar vast wel iets van zouden hebben gemerkt als het echt een groot probleem zou zijn! Maar de patiënten die uitgesloten worden, krijg je in de gezondheidsstructuren niet te zien – die komen in de statistieken niet voor. De enige manier om zicht te krijgen op het probleem van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg is een bevolkingsenquête. Op die manier kun je nagaan hoeveel mensen de afgelopen maand(en) ziek zijn geweest, hoevelen van hen medische zorg hebben gezocht en gekregen en of ze al dan niet problemen hebben gehad met de betaling voor die zorg.
Gezondheidsprojecten besteden te weinig aandacht aan het beschrijven en meten van de uitsluiting van patiënten. In verscheidene gevallen blijkt uit lokaal onderzoek – vaak tot grote verbazing van de gezondheidswerkers – dat er sprake is van een belangrijke financiële uitsluiting. Enkele voorbeelden van situaties waarin patiënten afzien van zorg omdat die te duur is: 66 procent in oorlogszones in de Democratische Republiek Congo en 42 procent in stabiele geïsoleerde zones, 62 procent in Tsjaad, 15 procent in Guinea, 22 procent in Senegal en 30 procent in Colombia. Een eerste stap om zich bewust te worden van de uitsluiting is het bestuderen van de niet-gebruikers en de financiële obstakels die meespelen. Wie eenmaal een beter zicht heeft op de graad van het probleem dat de patiëntenbijdragen veroorzaken, merkt dat de negatieve effecten ruimschoots de overhand halen op de positieve en beseft dat een aanpassing noodzakelijk is.
Naar een afschaffing van de patiëntenbijdragen?
Op dit ogenblik zijn er voldoende bewijzen voor de nefaste invloed van de patiëntenbijdrage. Hoog tijd dus om het beleid om te gooien. Lange tijd werd de nadruk gelegd op moeilijkheden bij de toepassing en onvolkomenheden in de modaliteiten van de patiëntenbijdragen, maar nu wordt de basistheorie zelf in vraag gesteld. In een opmerkelijke beleidsommezwaai stelt de Wereldbank dat zij de patiëntenbijdragen niet langer aanbeveelt, maar dat ze regeringen die eraan vasthouden technisch advies zal blijven geven om de negatieve gevolgen ervan te minimaliseren. Ook enkele donorlanden zoals Canada en Frankrijk overwegen de patiëntenbijdragen uit hun beleid te schrappen. In hoeverre en hoe snel dit op het terrein in de praktijk zal gebeuren, is een andere zaak.
Herhaaldelijk zijn al verbeteringen voorgesteld om te komen tot een doeltreffender systeem van vrijstelling voor arme patiënten: een identificatie van de armen door de gemeenschap, een onafhankelijke toekenning van de vrijstelling, een subsidiëring via sociale fondsen, enzovoort. Deze maatregelen hebben echter allemaal hun tekortkomingen en vergen een aanzienlijke hoeveelheid tijd en energie voor beheer en controle. Ook systemen van voorafbetaling of sociale verzekeringsschema’s op lokaal niveau worden soms als oplossing naar voren geschoven. Alhoewel deze alternatieven een rechtstreeks voordeel bieden qua spreiding van de betaling en hoewel zij de zorg onafhankelijk maken van de onmiddellijke beschikbaarheid van contant geld, kan een aanzienlijk deel van de bevolking geen gebruik maken van deze mogelijkheid. De aansluiting bij dit soort kassen blijft relatief laag, zelfs in de meer succesvolle projecten (zestig procent in Bwamanda, in de Democratische Republiek Congo). De grootste reden hiervoor is dat de mensen gewoon hun jaarlijkse bijdrage niet kunnen betalen.
Een beperkt aantal landen heeft gratis medische zorg behouden of heringevoerd. Onlangs maakte Oeganda de gezondheidszorg in de openbare sector gratis. Het aantal patiënten steeg meteen opmerkelijk. Ondanks een tijdelijk tekort aan medicijnen tengevolge van de toeloop, stabiliseerde het aantal consultaties zich op ongeveer veertig procent boven het oorspronkelijke peil. Ook in Zuid-Afrika verveelvoudigde het aantal curatieve consultaties nadat de patiëntenbijdragen afgeschaft werden.
Het afschaffen van de patiëntenbijdragen kan leiden tot een betere toegang tot de gezondheidszorg. Dit vergt natuurlijk een effectieve controle van de realiteit van de ‘gratis zorg’; want vroegere ervaringen hebben al gewezen op een pijnlijk verschil tussen theorie en praktijk. Er is nog een andere – nog belangrijker – voorwaarde om de toegang tot essentiële gezondheidszorg met succes te verbeteren: er moeten bijkomende middelen (geld, medicijnen en personeel) zijn om aan de vraag te voldoen. En daar zou het schoentje wel eens kunnen wringen. Want wie zal dat betalen?
De tering naar de nering?
Het is wellicht beter om uit te gaan van de noden in plaats van wat er beschikbaar is. In de jaren 1980 meende men nog dat het voor één dollar per persoon per jaar mogelijk was een degelijk basisgezondheidszorgpakket aan te bieden. Maar die optimistische schattingen behoren definitief tot het verleden. In 1993 schatte de Wereldbank de kosten van een pakket van op kostenefficiëntie geselecteerde gezondheidszorg op ongeveer twaalf dollar per jaar. Een recentere berekening door de Wereldgezondheidsorganisatie raamt de gemiddelde prijs van dit pakket op ongeveer 34 dollar per persoon per jaar. Deze gemiddelde kosten verschillen natuurlijk sterk van land tot land, bijvoorbeeld omdat de hoogte van de salarissen sterk uiteenloopt.
Aids heeft de wereld grondig veranderd. Om efficiënt te reageren op de wereldwijde epidemie, moet de basiszorg ook bestaan uit de bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en de behandeling van opportunistische infecties (infecties die begunstigd worden door de sterk verminderde weerstand van de aidspatiënt). De WGO roept op om op grote schaal meer antiretrovirale medicijnen te verstrekken. Maar ook bijkomende vaccinaties, zoals tegen hepatitis B of Hemophilus Influenza, worden nu aangeraden. Met insecticide behandelde muskietennetten zijn doeltreffend en ook heel kostenefficiënt gebleken, maar brengen natuurlijk ook een meerprijs met zich mee.
Niet alleen de samenstelling van het essentiële zorgpakket is bijgesteld, maar ook de kostprijs zelf is gestegen omdat duurdere geneesmiddelen nodig zijn omwille van de zich uitbreidende resistentie tegen de courante – goedkopere – middelen. Om een malaria-aanval adequaat te behandelen, moet je tegenwoordig minimum anderhalve dollar rekenen, vroeger – vóór er sprake was van resistentie – kon een patiënt voor tien dollarcent worden behandeld met chloroquine. Om een adequaat zorgpakket te kunnen verstrekken, moet er dus meer geld zijn. Anders blijven de meest doeltreffende of kostenefficiënte interventies buiten bereik en is de behandeling dus nutteloos.
In regio’s waar de meerderheid van de bevolking minder dan één dollar per dag verdient, is duidelijk dat de patiënt onmogelijk zelfs maar een klein percentage van deze kosten kan dragen. Rekening houdend met het gemiddelde nationaal product per inwoner in die arme landen is het eveneens onwaarschijnlijk dat de nodige 34 dollar per persoon uit het nationale budget kan betaald worden. De WGO schat dat de armste landen door een belangrijke inspanning tegen 2007 ongeveer vijftien dollar per persoon per jaar kunnen bijdragen, wat nog altijd niet de helft van het streefbedrag is.
Volgens de typisch economische redenering die financiële zelfredzaamheid vooropstelt, is en blijft een financieel duurzame adequate gezondheidszorg in deze landen dus onmogelijk. Voor de armste landen zullen de financiële middelen dus van elders moeten komen. De middelen die nodig zijn om een fatsoenlijke gezondheidszorg te garanderen, lijken in verhouding enorm ten opzichte van de nationale middelen waarover deze armste landen beschikken. Maar op internationale schaal zijn deze bedragen best haalbaar. Jeffrey Sachs, voorzitter van de Commission on Macro-economics and Health van de WGO, berekende dat de extra 27 miljard dollar per jaar die hiervoor in de arme landen nodig is, maar 0,1 procent van het BNP van de donorlanden bedraagt. Hij noemt dit een ‘koopje’ voor de acht miljoen doden die hiermee vermeden kunnen worden en hij wijst er ook op dat hierdoor zelfs economische groei mogelijk is. 27 miljard dollar is ook een beperkt bedrag in vergelijking met de uitgaven in andere sectoren en andere delen van de wereld, zoals de naar schatting 87 miljard dollar voor het conflict in Irak. Als er genoeg internationale solidariteit is, wordt het perfect mogelijk om voorrang te geven aan de gezondheidszorg. Het is heel duidelijk dat er vooral politieke wil nodig is om uit het huidige marasme van de gezondheidszorg te raken.
Een lovenswaardig initiatief is het Wereldwijde fonds ter bestrijding van aids, tuberculose en malaria (GFATM). Het fonds ontstond tijdens de G8-top in juli 2000 en kreeg in juni 2001 ook de steun van de Wereldgezondheidsassemblee van de WGO. In januari 2002 werd het fonds operationeel. Het is opgericht met de bedoeling een belangrijke hoeveelheid bijkomende middelen bijeen te brengen van regeringen, de privé-sector, stichtingen en rijke personen om zo wereldwijd de bestrijding van aids, tuberculose en malaria ten gronde aan te pakken. Het GFATM werd ook sterk naar voren geschoven als een mogelijkheid om de business as usual attitude in de donorwereld te doorbreken. Er is een jaarlijkse bijdrage van tien miljard dollar toegezegd, maar de beloofde donorfondsen liggen heel wat lager. Het GFATM had de ambitie een baanbrekend initiatief te zijn om extra middelen te mobiliseren voor de behandeling van aids, tuberculose en malaria, maar – alle beloften ten spijt – kampt het nog altijd met een belangrijk geldtekort.
Conclusie
Er zijn veel goede redenen om de hoogste prioriteit te geven aan een toegankelijke gezondheidszorg. Je kunt dit doen vanuit een mensenrechtenbenadering of met het oog op de ‘Millenniumdoelstellingen voor ontwikkeling’ van de Verenigde Naties. Je kunt de toegang tot gezondheidszorg waardevol beschouwen op zich of als een essentieel element voor economische groei of stabiliteit in de wereld. In elk geval moet de gezondheidszorg bijkomende middelen krijgen om toegankelijker te worden.
Voor de financiering van de medische basiszorg werd in het verleden duidelijk te veel verwacht van de financiële bijdragen van de patiënten. Dit heeft geleid tot perverse gevolgen en in tegenstelling tot de vooropgestelde voordelen heeft het ook de gezondheidszorg in arme streken ondermijnd, zowel in bereik als in kwaliteit en in billijkheid.
De gezondheidszorg is nu vrijwel overal betalend geworden en in sommige landen valt het grootste deel van de medische kosten volledig ten laste van de patiënt. Maar de patiëntenbijdrage vormt een belangrijk financieel obstakel voor een adequaat gebruik en bereik van de bestaande gezondheidsdiensten. De gevraagde bijdragen veroorzaken uitsluiting en armere patiënten worden hier extra door getroffen. Om toch essentiële zorg te kunnen betalen, gaan patiënten soms schulden aan die hen voor het leven in (een nog diepere) armoede storten. Pogingen om de armen te beschermen door vrijstelling werken evenmin.
In arme streken zijn de patiëntenbijdragen ontoereikend om een essentieel pakket van gezondheidszorg te garanderen. In de meeste arme streken is de perifere openbare gezondheidszorg dan ook van een abominabele kwaliteit. Om te komen tot een betere kwaliteitszorg en om specifieke patiënten of specifieke zorg te subsidiëren, is bijkomende hulp uit de staatskas en/of via buitenlandse hulp van essentieel belang.
De medische en menselijke kosten van de patiëntenbijdragen zijn onaanvaardbaar hoog. Dit is geen toeval, maar wel het gevolg van een keuze. Voor de financiering van de gezondheidszorg moeten alternatieve bronnen worden aangeboord die minder nadelig zijn voor de patiënten.
Om een effectieve subsidiëring van de zorg voor arme patiënten en voor arme landen te realiseren, moeten we de stereotype beelden in verband met economische zelfredzaamheid in vraag stellen en moeten we solidariteit over de grenzen heen naar voren schuiven. In arme landen zijn in belangrijke mate bijkomende externe middelen nodig om een essentiële gezondheidszorg te realiseren. Sinds kort stelt men voor om essentiële gezondheid te beschouwen als een internationaal publiek goed, ten voordele van de hele wereldgemeenschap maar dus ook met een gedeelde verantwoordelijkheid.
Het is hoog tijd om het beleid inzake patiëntenbijdragen ten gronde bij te sturen.
De verantwoordelijkheid hiervoor ligt gedeeltelijk bij de staten zelf, maar overschrijdt ook de landsgrenzen. Donorlanden, technische bijstandverstrekkers en NGOs moeten de pijnlijke lessen trekken uit de voorbije twee decennia, waarin vooral de patiënten maar ook de gezondheidszorg zelf een te hoge prijs moesten betalen.
De toegang tot de gezondheidszorg en het bereiken van de kwetsbare groepen moeten evenzeer tot de succesindicatoren van een gezondheidsproject worden gerekend. Deze factoren hoeven niet onder te doen voor argumenten van kostenefficiëntie of andere economische beschouwingen. De harde werkelijkheid van uitsluiting en het schromelijk tekortschieten van de huidige gezondheidsdiensten moet ons meer beroeren dan de illusies waarmee patiëntenbijdragen omweven zijn.
Referenties voor verdere lectuur
ARHIN-TENKORANG D., Mobilising resources for health care: the case for user fees revisited, Working group of the Commission for Macro-Economics and Health (WG 3 paper 6), november 2000, Genève
CREESE A. en CUTZIN J., Lessons from cost recovery in health,
WHO/SHS/NHP/95.5, p. 1-28, World health organisation, Genève
GILSON L., Government health care charges: is equity being abandoned? EPC 15, 1988, LSHTM, Londen
GILSON L., The lessons of user fee experience in Africa. Review paper, Health Policy and Planning, 12(4), p. 273-285
MC PAKE B., HANSON K. en MILLS A., Experience to date of implementing the Bamako initiative: A review and five country case studies. Health economics and financing programme, Health Policy Unit, London School of hygiene and Tropical Medicine, Londen
MEESSEN B., ZENZHONG Z., VAN DAMME W. et al, Editorial: Iatrogenic poverty, Tropical Medicine and International Health, Vol. 8, No.7, p.581-584
RUSSELL S. en GILSON L., User fee policies to promote health services access for the poor: a wolf in sheep’s clothing? Int. J. Health Services 27, p. 359-379.
WHITEHEAD M., DAHLGREN G. en EVANS T., Equity and health sector reforms: Can low income countries escape the medical poverty trap? The Lancet, Vol. 358, p. 833-836
WORLD HEALTH ORGANISATION, Macro-economics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on macroeconomics and health, chaired by Jeffrey Sachs, Genève, 20 december 2001
Mit Philips is arts (1984), met specialisatie in de tropische geneeskunde (Instituut voor Tropische Geneeskunde in Antwerpen) en een Master in Public Health (LSHTM in Londen). Na verscheidene jaren terreinwerk voor Artsen Zonder Grenzen, voornamelijk in Afrika, keerde zij naar België terug om op de hoofdzetel van de organisatie te werken. Gedurende enkele jaren was zij directeur van de operaties, met specifieke verantwoordelijkheid voor Centraal- en Zuid-Afrika. Nu maakt ze deel uit van het studiecentrum van AZG in Brussel. Haar onderzoeksgebied behelst de toegang tot gezondheidszorg en specifiek de medische aspecten ervan.
Wie was er niet gecharmeerd van het Bamako-initiatief uit 1987? Dat initiatief van de Afrikaanse ministers van Gezondheid met de steun van UNICEF en de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) was een reactie op de enorme crisis in de gezondheidssector. Het legde de nadruk op het potentieel van patiëntenbijdragen of user fees om bijkomende middelen voor basisgezondheidszorg te mobiliseren. Door de bijdragen en de betrokkenheid van de basisgemeenschappen zouden geneesmiddelen beter beschikbaar worden en zou de kwaliteit van de zorg verhogen. In 1994 waren niet minder dan 33 ontwikkelingslanden al tot het initiatief toegetreden.
Deze simpele logica is door de jaren heen aantrekkelijk gebleven: elkeen draagt zijn steentje bij ter verbetering van de gezondheidszorg. Eén van de belangrijkste pijlers van de moderne gezondheidszorg zijn basisgeneesmiddelen. Door hieraan prioriteit te geven en extra middelen hiervoor te mobiliseren, zouden we al een flink stuk op weg zijn naar het ideaal van ‘Gezondheid voor allen’ – een basisprincipe uit de Verklaring van Alma Ata van de WGO uit 1978. De meeste basisgemeenschappen waren het daarmee eens en waren best bereid een financiële bijdrage te leveren voor een kwalitatief betere gezondheidszorg. Het leek de gedroomde oplossing voor het uitvoeren van de ontwikkelingsfilosofie: lokale middelen en capaciteit mobiliseren, de inspraak van de basisgemeenschappen versterken en bouwen aan een zelfbedruipend systeem op basis van lokale solidariteit. (De term basisgemeenschap verwijst hier naar de lokale leefgemeenschap, niet bepaald door de staatkundige opdeling, maar door de sociale structuur van de dorpsgemeenschap of andere lokale bevolkingsgroepen. Het begrip impliceert een zekere medezeggenschap in beslissingen die de gemeenschap aangaan, ook in termen van gezondheid.)
Twintig jaar na het Bamako-initiatief is de werkelijkheid in de meeste lage-inkomenslanden en vooral in Afrika jammer genoeg ver verwijderd van dit ideaal. Het veelbelovende concept is uitgelopen op een volledige mislukking: de onderliggende principes voor een meer billijke gezondheidszorg zijn omgevormd tot een gedrocht dat veeleer de ongelijkheid bevordert dan bestrijdt. In de meeste Afrikaanse landen is betaling voor basisgezondheidszorg nu algemeen verspreid en zelfs uitgegroeid tot de hoeksteen van de financiering van de openbare gezondheidszorg. Maar de gezondheidszorg zelf is er nauwelijks op vooruitgegaan. In het beste geval is sprake van een beperkt en verouderd, onaangepast zorgpakket. Meestal blijven de meest kwetsbare mensen en de armen uitgesloten van de nodige zorg.
Het Bamako-initiatief legde oorspronkelijk niet zoveel nadruk op het aspect van de betaling door de patiënten. Maar ongeveer in diezelfde periode promootten het Internationaal Monetair Fonds (IMF) en de Wereldbank – als antwoord op de economische crisis – hun Structurele Aanpassingsplannen. Hierin legde een strikte budgetcontrole het gezondheidsbudget aan banden en patiëntenbijdragen werden gestimuleerd om het kastekort van de openbare gezondheidszorg aan te vullen. Als gevolg daarvan wordt de term ‘Bamako-initiatief’ tegenwoordig voornamelijk geassocieerd met kostenrecuperatie of kostenparticipatie en daarbij stonden patiëntenbijdragen centraal. (Strikt genomen kunnen patiëntenbijdragen geïnd worden op een tijdstip of plaats die niet rechtstreeks verbonden is aan het verstrekken of het gebruik van de gezondheidszorg. In de praktijk echter gaat het in de meeste ontwikkelingslanden wel degelijk om echte patient fees of user fees. In dit artikel verwijst de term patiëntenbijdrage dan ook naar de vertaling van user fee).
De verwachte voordelen van patiëntenbijdragen
Sinds het eind van de jaren 1980 wordt een patiëntendeelname in de gezondheidskosten algemeen aanvaard als een noodzakelijk onderdeel van de financiering van de gezondheidsdiensten in de ontwikkelingslanden. In eerste instantie waren de patiëntenbijdragen vooral bedoeld als een belangrijke bijkomende bron van inkomsten. Die middelen zouden bijdragen tot een duurzame financiering van de gezondheidsdiensten. Bovendien ging men ervan uit dat de bijkomende middelen zouden worden geïnvesteerd in een kwaliteitsverbetering van de perifere gezondheidsdiensten, die dicht bij de lokale bevolking gevestigd zijn, en dat zij dus ten goede zouden komen van de patiënten die het meest behoefte hebben aan een betere openbare gezondheidszorg. De inkomsten zouden vooral geïnvesteerd worden in zorg met een hoge kostenefficiëntie en vele positieve externe effecten. Preventieve zorg zoals bijvoorbeeld vaccinaties zou niet alleen de patiënt zelf ten goede komen maar ook de groep, omdat het besmettingsgevaar zou verminderen.
Daarnaast zouden de bijkomende inkomsten een bron van subsidiëring zijn voor de armere patiënten. Betalende patiënten zouden aldus de billijkheid van de gezondheidsdiensten bevorderen. In deze tekst gebruiken we de term ‘billijkheid’ in de betekenis dat zorg onafhankelijk van de koopkracht van de patiënt gegeven wordt, dus enkel bepaald door de objectieve medische nood. Zorg moet dus gelijk toegankelijk zijn voor armen en meer gegoeden. Patiënten dienen niet alleen dezelfde kans te krijgen tot de gezondheidszorg of er hetzelfde gebruik van te maken, er is meer. De gezondheidszorg moet ook worden verstrekt in verhouding tot de nood aan zorg. Dat betekent dus dat meer kwetsbare patiënten en/of armen proportioneel meer of beter aangepaste zorg moeten ontvangen.
Tegelijk werd ook een beter gebruik van de (schaarse) middelen in het vooruitzicht gesteld, waarbij de patiëntenbijdragen zowel een ongepast of overdreven zorggebruik zouden tegengaan als ook een meer ‘rationele’ en kostenefficiënte zorgverstrekking zouden stimuleren. Jammer genoeg is van al die verwachte voordelen niet veel in huis gekomen. Aan de hand van zes vaststellingen bekijken we de werkelijke gevolgen van de nu vrijwel algemeen geldende financiële patiëntenbijdragen in arme landen.
Eerste vaststelling: de patiëntenbijdrage leidt tot uitsluiting van essentiële zorg
Er is nu ruim documentatie voorhanden die aantoont dat de directe betaling bij de zorgverstrekking de patiënten ontmoedigt om gezondheidszorg te zoeken. Hoe hoger de te betalen som, hoe meer mensen worden uitgesloten – en hoe minder kapitaalkrachtig de patiënt, hoe minder hij of zij gebruik zal maken van de betalende gezondheidszorg. Uit ervaringen in Afrika, Azië en Latijns-Amerika blijkt dat het gebruik van de openbare gezondheidsdiensten aanzienlijk daalt bij het invoeren van een betaling en soms zelfs terugvalt op vijftig procent of minder. Deze gemiddelde daling verbergt nog de vaak meer uitgesproken terugval bij de armere bevolkingsgroepen. In de groep van armste patiënten is de terugval vaak dubbel zo groot. Als je het zorggebruik gaat vergelijken tussen de groep van de meest gegoede en de armste patiënten kan het zelfs om een viervoud gaan. In verschillende situaties bleek bovendien dat vooral vrouwen en kinderen uitgesloten worden; mannen kunnen blijkbaar iets gemakkelijker aan geld raken. De prioriteit van uitgaven voor gezondheidszorg volgt en versterkt de bestaande sociale ongelijkheden. Bovendien worden gemeenschappen die vooral aangewezen zijn op een zelfvoorzienende of overlevingseconomie en over weinig contant geld beschikken, geconfronteerd met extra problemen.
De voorstanders van patiëntenbijdragen argumenteren dat deze terugval slechts tijdelijk is en voorspellen dat het aantal gebruikers zich na een aanpassingsperiode zal herstellen. Deze voorspelde ‘elasticiteit’ blijkt in realiteit echter zelden op te treden. Recente praktijkvoorbeelden duiden op de uitsluiting van een aanzienlijk deel van de bevolking in armere streken. Bovendien heeft deze elasticiteit mogelijk een desastreuze weerslag op het gezinsbudget.
Steeds opnieuw worden de enkele uitzonderingen geciteerd, waarbij het geïnde geld de kwaliteit heeft verbeterd, wat op zijn beurt heeft geleid tot een toename van het aantal patiënten. Maar meestal bleken daarbij bijkomende, andere maatregelen voor kwaliteitsverbetering van doorslaggevend belang. Een substantiële verhoging van het werkingsbudget en/of een beter beheer kan tot dezelfde kwaliteitsverbetering leiden; de hogere kwaliteit houdt dus geen rechtstreeks verband met de patiëntenbijdragen.
Bovendien is ook weinig informatie beschikbaar over het type patiënten. Een stabiele gebruikscurve kan dus verhullend zijn: in feite treedt een verdringing op van de armere patiënten door beter gegoede, die nu in de openbare gezondheidszorg een gelijkaardige kwaliteit vinden als in de (duurdere) particuliere sector waarop ze voordien een beroep deden.
Vaak wordt de vermindering van het aantal consultaties niet als verontrustend gezien, omdat men een overdreven of onnodige consumptie van gezondheidszorg juist wil intomen. In werkelijkheid blijken andere hindernissen, zoals afstand of wachttijd, op zich al afdoende ontradend te werken. Niettemin blijkt dat ook de verzorging in geval van ernstige problemen (bijvoorbeeld bij chirurgische ingrepen en/of hospitalisatie voor levensbedreigende aandoeningen) te lijden heeft onder de verhoogde prijzen. Zo werden bijvoorbeeld in Guinee minder levensreddende operaties verricht in periodes waarin de bevolking over minder contant geld beschikte. Gezien het toch al geringe gebruik van gezondheidsdiensten in vele arme landen en vooral in landelijke gebieden, zou het verkeerd zijn deze daling te verklaren als een verschuiving naar een meer gepaste zorg. Een beperkte vermindering van het gebruik na de invoering van de betaling kan misleidend zijn, aangezien het ‘normale’ niveau flink lager ligt dan wat ‘nodig’ is. Voor de moedersterfte hanteert men in dit verband het begrip van ‘onbeantwoorde verloskundige noden’. Zo blijkt dat het aantal keizersneden in de Afrikaanse hospitalen ver onder het verwachte aantal ligt. De meeste moeders die niet op natuurlijke wijze kunnen bevallen, sterven zonder dat zij een beroep kunnen doen op de beschikbare levensreddende zorg. Hetzelfde fenomeen doet zich ook voor bij andere patiënten.
De logica van ‘matiging’ van het zorgverbruik is sterk verbonden met de westerse situatie, waar een remgeld wordt toegepast, maar waar levensreddende en essentiële zorg gegarandeerd is. In Afrika is de onbeantwoorde nood aan essentiële zorg dermate groot, dat deze logica misplaatst is. De betalende zorg zal het deficit ten opzichte van het gewenste niveau nog verder vergroten. De directe betaling voor zorg door de patiënt is in de arme landen zeker niet het enige obstakel, maar kan wel een belangrijke negatieve invloed hebben op het gebruik van de gezondheidsdiensten. Vaak versterkt deze betaling de bestaande barrières, zoals afstand, transportkosten, sociale discriminatie, enzovoort.
Tweede vaststelling: vrijstelling van betaling is geen oplossing
De meeste betaalmechanismen hebben een systeem van vrijstelling voor bepaalde patiënten – meestal voor de armen, soms ook voor kinderen of zwangere vrouwen. De voorstanders van patiëntenbijdragen schuiven deze vrijstelling te pas en te onpas als jokerkaart naar voren. Maar de vrijstelling voor armen kent om verschillende redenen bitter weinig succes.
Allereerst is deze opschorting van betaling weinig populair bij het personeel en de verzorgingsinstellingen, aangezien de kosten voor deze patiënten niet gecompenseerd worden en dus neerkomen op een verminderd inkomen voor de instelling of voor de verstrekker zelf. De vrijstelling gaat dus in tegen het eigenbelang van de persoon die de tegemoetkoming moet toekennen. Het is dan ook weinig verwonderlijk dat deze ‘vrijgestelden’ meestal tot een beperkt aandeel worden beperkt. Zelden krijgt meer dan vijf tot tien procent van de patiënten een vrijstelling, ongeacht het bedrag dat betaald moet worden of de werkelijke graad van armoede in de gemeenschap. Dit contrasteert scherp met het gemiddelde aandeel van mensen die onder de armoedegrens leven. In Afrika ten zuiden van de Sahara moet naar schatting 46 procent van de bevolking rondkomen met minder dan een dollar per dag. Ook dit is weer een gemiddelde waarde die de situatie verbloemt in vele landelijke streken, waar velen het moeten stellen met minder dan een halve dollar per dag.
Soms kan de lokale gemeenschap zelf over de vrijstelling beslissen, maar zelfs dan is zij vaak terughoudend. Meestal probeert de gemeenschap de lokale middelen zo goed mogelijk te beheren, zonder bijkomende subsidiëring van buitenaf. Te veel armen zijn dan ook niet haalbaar…
Uit een uitgebreide analyse in verschillende landen blijkt dat het systeem van de vrijstelling de armen weinig of niet beschermt. Vele patiënten worden uitgesloten of krijgen de vooropgestelde prijsvermindering niet, omdat de criteria onaangepast of te streng zijn, omdat een vrijstelling of vermindering omslachtige bureaucratische procedures vergt of omdat er te weinig informatie beschikbaar is over de rechten van de patiënt. Zelfs waar de wet dringende zorgverstrekking garandeert, steekt men geen vinger uit vooraleer het voorschot op tafel ligt.
Daarnaast is er vaak sprake van misbruik van het systeem door niet-armen. Dat wordt frequent verklaard door corruptie, maar vaak zijn er mechanismen inherent aan het systeem die de beter gegoeden bevoordelen. Zo bleek bijvoorbeeld uit een kleine steekproef in Burundi dat negentig procent van de vrijstellingen wordt toegekend aan ambtenaren, gezondheidspersoneel en militairen; de armen vertegenwoordigen slechts tussen de één en vijf procent van de ‘vrijgestelden’.
De vrijstelling voor specifieke gezondheidsproblemen en/of groepen van patiënten verliest terrein. Nochtans kan een vrijstelling van betaling ook voordelen hebben voor andere groepen naast de specifieke groep van de armen. Een typisch voorbeeld hiervan is een epidemie, waarbij het van belang is alle gevallen van een besmettelijke ziekte zo snel mogelijk te registreren en te behandelen, om een snelle en efficiënte interventie toe te laten of om het verloop van de epidemie te volgen. Ook in andere crisissituaties is een algemene vrijstelling aan te raden. Bij het uitbreken van een conflict bijvoorbeeld verliest een groot deel van de bevolking zijn normale inkomsten, en vaak ook zijn productiemiddelen. Het geweld zelf veroorzaakt belangrijke obstakels, zodat het nuttig kan zijn de financiële drempel voor toegang tot de gezondheidszorg op te heffen. Uit de praktijk blijkt evenwel dat er gaandeweg meer druk ontstaat om de patiënten te laten betalen voor de gezondheidszorg, ook tijdens zulke crisissituaties. Wanneer de noodtoestand enkele maanden bestaat, wordt de betaling (her)ingevoerd. De kwetsbaarheid van de bevolking is van weinig of geen tel en er is blijkbaar geen tijd om economisch herstel na een diepgaande crisis af te wachten. In de praktijk wordt het zeer moeilijk om de bestaande betalingssystemen – zelfs tijdelijk – op te heffen.
Vanuit het standpunt van de volksgezondheid is gratis zorgverstrekking uiterst logisch, maar het principe druist in tegen de alomtegenwoordige overlevingslogica van het financieel ondervoede gezondheidssysteem.
Derde vaststelling: gezondheidsuitgaven kunnen armoede veroorzaken
Door het invoeren van de patiëntenbijdrage worden niet alleen zieken uitgesloten van essentiële gezondheidszorg, maar kunnen patiënten ook in extreme armoede belanden doordat de uitgaven voor gezondheidszorg hun budget overstijgen. In dit geval spreekt men van ‘catastrofale uitgaven’ voor gezondheidszorg. Die uitgaven hebben nefaste gevolgen op lange termijn, zoals diepe schulden, het verlies van grond of andere productiemiddelen en een algemene verpaupering. ‘Iatrogene armoede’ is een gepaste term voor deze armoede, want ze wordt inderdaad veroorzaakt door medische kosten. Vaak is er een verschil tussen ‘kunnen betalen’ en ‘het zich kunnen veroorloven’. Economen maken bij de betaalbaarheid van prijzen meestal een onderscheid tussen enerzijds de ‘wil’ of de ‘bereidheid’ om te betalen voor zorg en anderzijds de ‘mogelijkheid’ om de gevraagde prijs te betalen. Maar het feit alleen dat patiënten betalen voor gezondheidszorg, weerspiegelt onvoldoende de weerslag op het gezinsbudget. Zelden of nooit wordt rekening gehouden met de kosten op lange termijn, waarbij de patiënten in een medische armoedeval belanden. Uit een Cambodjaanse studie blijkt dat ongeveer de helft van de landloze boeren gedwongen werden hun grond te verkopen omwille van de kosten voor gezondheidszorg.
Het ligt voor de hand dat oplopende kosten het bankroet kunnen betekenen voor chronisch zieken of patiënten die een heel dure behandelingen nodig hebben. Een levensreddende keizersnede bijvoorbeeld kan een enorme financiële strop betekenen. Bovendien blijft deze situatie niet beperkt tot uitzonderlijke aandoeningen of tot een minderheid van de patiënten. In het binnenland van Burundi bleek één op vijf patiënten moeite te hebben om dertig dollarcent te betalen voor een consultatie – een som die voor velen onder ons zeker aanvaardbaar lijkt. Maar die dertig cent is in deze streek ongeveer het gemiddelde dagloon voor hard labeur op het veld. In bepaalde periodes van het jaar is het voor patiënten extra moeilijk om zogenaamd ‘redelijke’ bijdragen te betalen.
Soms kan de patiënt een schuld aangaan bij het gezondheidscentrum. Die schuld kan hij dan inlossen door een goed te verkopen of bijvoorbeeld door werk op het veld te verrichten voor de verpleger. Veel gezondheidscentra in Afrika hebben een hele voorraad huisraad of zelfs identiteitsbewijzen die in pand zijn gegeven. Soms blijft de genezen patiënt ‘gevangen’ in het ziekenhuis of wordt het lichaam van de overleden patiënt niet vrijgegeven tot de familie de schuld inlost. Dit komt vaker voor dan men denkt. Niet voor niets spreekt men in Kinshasa van moederhuizen waar de kinderen die er zijn geboren al kunnen lopen vóór hun moeder uit het ziekenhuis ontslagen wordt (dat wil zeggen voor ze de rekening betaald heeft).
Vierde vaststelling: een betere kwaliteit en meer rationele of participatieve zorg blijven uit
In de praktijk blijft het effect van de patiëntenbijdrage op de kwaliteitsverbetering vaak beperkt tot de beschikbaarheid van essentiële medicijnen en het toekennen van aanmoedigingspremies voor het lokale personeel. Maar zelfs dan is de vraag of het de bedoeling is een betere kwaliteit te bieden.
In tegenstelling tot de verwachtingen wordt de behandeling vaak aangepast aan het (on)vermogen van de patiënt om te betalen en dat gaat precies ten koste van de kwaliteit. De keuze voor minder werkzame maar goedkopere medicijnen, het afbreken van een behandeling of het nemen van een onvolledige medicijnenkuur – het zijn allemaal courante mechanismen die zowel de zieken als het personeel toepassen. Uit drie studies in Kenya, Oeganda en Guinea bleek dat minder dan een derde van de ondervraagde patiënten de voorgeschreven medicijnen kon kopen.
De financiële stimulans (of het gebrek eraan) gaat vaak in tegen alle medische rationaliteit. De zorg wordt niet verstrekt naargelang van de medische noodzaak, maar aangepast aan de financiële draagkracht van de patiënt en/of de interessante premies voor het personeel. In Burundi geeft het personeel toe dat het gebruikelijk is één infuus minder toe te dienen aan malariapatiënten met onvoldoende koopkracht. Daarentegen bleken onnodige baarmoederrevisies in een Cambodjaans hospitaal uitzonderlijk frequent voor te komen, aangezien die financieel interessanter zijn dan een ‘normale’ bevalling.
De betaling heeft ook een negatief effect op de continuïteit van de zorg. Patiënten zullen hun behandeling sneller afbreken dan verantwoord, wat vooral bij infectieziekten kan leiden tot een heropflakkering of resistentie. De patiënt zal ook proberen te besparen door vaker een beroep te doen op zelfmedicatie. In Senegal was het mogelijk de aanwezigheid van medicijnen op de informele markt te beperken door gratis antiretrovirale middelen te verstrekken in de openbare sector. Dit gebeurde ook in Nepal voor de medicijnen voor kala-azarpatiënten, maar in Pakistan moet de patiënt de kosten zelf dragen. In Nepal is nog geen resistentie vastgesteld, maar in Pakistan treedt al bij 65 procent van de patiënten onder behandeling een weerstand op.
Deze aanpassingen zijn verre van onschuldig. Wanneer een diagnose en/of behandeling wordt uitgesteld om financiële redenen, kan dit leiden tot een mogelijke verergering van de ziekteproblemen. Bovendien wordt de kwaliteit en de rationaliteit van de zorg ten gronde aangetast. Medische argumenten worden zo te vaak ondergeschikt gemaakt aan financiële overwegingen en vaak resulteert dit in poor care for the poor (een gebrekkige zorg voor de armen).
Vaak wordt financiële participatie van de lokale gemeenschappen voorgesteld als een belangrijke hefboom voor meer inspraak en betrokkenheid van de bevolking. De realiteit achter de politieke retoriek is echter veelal teleurstellend. De betaling levert niet automatisch een betere dienstverlening op voor de patiënten/cliënten en in ruraal Afrika zijn er weinig alternatieven beschikbaar. Vaak is het beslissingsrecht beperkt tot het vaststellen van de prijslijst of het aanduiden van wie vrijstelling van betaling geniet. Om echte participatie te bevorderen, zijn heel wat andere maatregelen nodig en daarbij genieten zonder twijfel mechanismen de voorkeur die niet vertrekken van een financiële basis.
Vijfde vaststelling: de mythe van de bijkomende middelen voor de gezondheidssector
De ervaring toont dat er via de patiëntenbijdragen veel minder extra middelen kunnen gegenereerd worden dan verwacht. Een recente overzichtsstudie haalt teleurstellende cijfers aan: zelden wordt via deze bijdragen meer dan twintig procent van de werkingskosten bijeengebracht. Over het algemeen levert dit nauwelijks vijf procent van de totale kosten van de gezondheidsdiensten op. In het medicijnenbudget nemen patiëntenbijdragen wel een belangrijker deel voor hun rekening, maar daarbij mogen we niet uit het oog verliezen dat de werkingskosten buiten de salarissen gemiddeld maar dertig procent of minder van de kosten uitmaken.
Een drug revolving fund is een kas die is voorbehouden voor de aankoop van medicijnen en die wordt aangevuld met de inkomsten van de verkoop van de medicijnen. Indien men de kosten volledig kan verhalen, is de medicijnenaanvoer in theorie financieel gegarandeerd. Zo een fonds is een aantrekkelijk concept, omdat het slechts een beperkte of eenmalige geldinjectie veronderstelt voor het opstarten en daarna zichzelf in stand houdt. Maar drug revolving funds in arme landen worden vaak geplaagd door andere problemen, zoals een devaluatie van het bijeengehaalde geld, moeilijkheden om de lokale middelen om te zetten in harde valuta voor de aankoop van ingevoerde medicijnen, enzovoort.
In de meeste gevallen worden de administratieve kosten om de patiëntenbijdragen te innen en te beheren niet in het kostenplaatje opgenomen. Vaak zijn hiervoor tijd en middelen nodig die eventueel elders – meer rechtstreeks ten voordele van de patiënt – aangewend kunnen worden.
In tegenstelling tot de verwachtingen leidt het optrekken van de patiëntenbijdrage ook vaak tot minder inkomsten. Het gebruik van de gezondheidsdiensten zal immers dikwijls dalen en het aandeel patiënten dat zich de hogere prijzen kan veroorloven, krimpt ook. In een zuivere marktlogica stelt dit geen onoverkomelijk probleem, aangezien minder vraag naar zorg ook minder uitgaven met zich meebrengt. Economisch bekeken primeert de winstmarge inderdaad boven een breder bereik van gezondheidszorg.
Ten slotte moeten we natuurlijk ook kijken wat er uiteindelijk gebeurt met de opgehaalde patiëntenbijdragen. Vaak wordt een loopje genomen met het gebruik van deze middelen. Lang niet altijd komen de lokale inkomsten ten goede aan de lokale gezondheidsstructuur. Soms blijft het geld zelfs niet in de gezondheidssector, maar vloeit het af naar het algemene staatsbudget. Het is dan ook niet overdreven om te stellen dat de patiëntenbijdrage in sommige gevallen neerkomt op een ‘taks op de zieken’.
Zesde vaststelling: hogere patiëntenbijdragen en toch minder middelen voor de perifere gezondheidszorg
In veel te veel gevallen gaat de invoering van een patiëntenbijdrage gepaard met een vermindering in het staatsbudget voor gezondheidszorg, zodat het resultaat in het beste geval een nuloperatie is in plaats van een aanvoer van extra middelen voor een betere gezondheidszorg. Het gezondheidsbudget blijft meestal ver onder de vijftien procent van het algemene staatsbudget, ook al hebben de Afrikaanse landen zich daar onlangs toe verbonden met de Verklaring van Abuja. Enkel Botswana heeft voorlopig dit vooropgestelde streefdoel gehaald. Negenentwintig Afrikaanse landen besteden zelfs minder dan één procent van hun budget aan openbare gezondheidszorg.
In vele gevallen leidt het principe van inspraak van de gemeenschap tot minder overheidsgeld buiten de hoofdstad. Lokale mechanismen worden geacht het leeuwendeel van de kosten te dragen, inclusief de subsidiëring van de armenverzorging. Dit doorgedreven principe van lokale zelfredzaamheid straft de perifere maar ook de arme gemeenschappen, omdat het solidariteitsprincipe tussen armere en rijkere streken, tussen stad en platteland wegvalt. In arme streken zijn er minder middelen te halen en te verdelen; de best mogelijke spreiding binnen de lokale gemeenschap volstaat niet om de basisgezondheidszorg te bekostigen.
Voor de subsidiëring van de zorg voor specifieke doelgroepen zet de tendens tot verticalisering van bepaalde programma’s zich door. Daarbij wordt voornamelijk extern geld gebruikt, dat veeleer wordt gevolgd via een gecentraliseerde planning en evaluatie. Maar wat uitblijft zijn de subsidies voor de arme patiënten, zij het voor specifieke acties die op hen gericht zijn of om een vrijstelling van de patiëntenbijdrage te compenseren. Zelfs indien de subsidies de perifere gezondheidsdiensten bereiken, kunnen deze onvoldoende aangewend worden ten voordele van de arme patiënten, aangezien deze patiënten in de praktijk door het systeem uitgesloten worden. Eerlijk gezegd is het in de huidige situatie heel moeilijk om via de openbare gezondheidszorg de armen te bereiken.
Het drama is dat dit evenzeer geldt voor de privé-sector. Voor de particuliere for profit zorgverstrekkers is dit niet verwonderlijk, maar ook in de non profit particuliere gezondheidsstructuren van NGOs en missieposten is betaling door de patiënt de regel, soms opgelegd door de nationale politiek of door de donor. Aangezien patiënten ook hier moeten betalen volgens de kosten van de verzorging en niet volgens hun vermogen, blijft de gezondheidszorg voor de armen over heel de lijn ondermaats.
De onzichtbare afwezigen: niet betalers of niet-gebruikers
Wanneer je gezondheidswerkers of lokale beleidsmensen vertelt dat patiënten te lijden hebben onder uitsluiting of verpaupering tengevolge van de gevraagde financiële bijdragen, word je vaak op ongeloof onthaald. Zij menen dat zij daar vast wel iets van zouden hebben gemerkt als het echt een groot probleem zou zijn! Maar de patiënten die uitgesloten worden, krijg je in de gezondheidsstructuren niet te zien – die komen in de statistieken niet voor. De enige manier om zicht te krijgen op het probleem van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg is een bevolkingsenquête. Op die manier kun je nagaan hoeveel mensen de afgelopen maand(en) ziek zijn geweest, hoevelen van hen medische zorg hebben gezocht en gekregen en of ze al dan niet problemen hebben gehad met de betaling voor die zorg.
Gezondheidsprojecten besteden te weinig aandacht aan het beschrijven en meten van de uitsluiting van patiënten. In verscheidene gevallen blijkt uit lokaal onderzoek – vaak tot grote verbazing van de gezondheidswerkers – dat er sprake is van een belangrijke financiële uitsluiting. Enkele voorbeelden van situaties waarin patiënten afzien van zorg omdat die te duur is: 66 procent in oorlogszones in de Democratische Republiek Congo en 42 procent in stabiele geïsoleerde zones, 62 procent in Tsjaad, 15 procent in Guinea, 22 procent in Senegal en 30 procent in Colombia. Een eerste stap om zich bewust te worden van de uitsluiting is het bestuderen van de niet-gebruikers en de financiële obstakels die meespelen. Wie eenmaal een beter zicht heeft op de graad van het probleem dat de patiëntenbijdragen veroorzaken, merkt dat de negatieve effecten ruimschoots de overhand halen op de positieve en beseft dat een aanpassing noodzakelijk is.
Naar een afschaffing van de patiëntenbijdragen?
Op dit ogenblik zijn er voldoende bewijzen voor de nefaste invloed van de patiëntenbijdrage. Hoog tijd dus om het beleid om te gooien. Lange tijd werd de nadruk gelegd op moeilijkheden bij de toepassing en onvolkomenheden in de modaliteiten van de patiëntenbijdragen, maar nu wordt de basistheorie zelf in vraag gesteld. In een opmerkelijke beleidsommezwaai stelt de Wereldbank dat zij de patiëntenbijdragen niet langer aanbeveelt, maar dat ze regeringen die eraan vasthouden technisch advies zal blijven geven om de negatieve gevolgen ervan te minimaliseren. Ook enkele donorlanden zoals Canada en Frankrijk overwegen de patiëntenbijdragen uit hun beleid te schrappen. In hoeverre en hoe snel dit op het terrein in de praktijk zal gebeuren, is een andere zaak.
Herhaaldelijk zijn al verbeteringen voorgesteld om te komen tot een doeltreffender systeem van vrijstelling voor arme patiënten: een identificatie van de armen door de gemeenschap, een onafhankelijke toekenning van de vrijstelling, een subsidiëring via sociale fondsen, enzovoort. Deze maatregelen hebben echter allemaal hun tekortkomingen en vergen een aanzienlijke hoeveelheid tijd en energie voor beheer en controle. Ook systemen van voorafbetaling of sociale verzekeringsschema’s op lokaal niveau worden soms als oplossing naar voren geschoven. Alhoewel deze alternatieven een rechtstreeks voordeel bieden qua spreiding van de betaling en hoewel zij de zorg onafhankelijk maken van de onmiddellijke beschikbaarheid van contant geld, kan een aanzienlijk deel van de bevolking geen gebruik maken van deze mogelijkheid. De aansluiting bij dit soort kassen blijft relatief laag, zelfs in de meer succesvolle projecten (zestig procent in Bwamanda, in de Democratische Republiek Congo). De grootste reden hiervoor is dat de mensen gewoon hun jaarlijkse bijdrage niet kunnen betalen.
Een beperkt aantal landen heeft gratis medische zorg behouden of heringevoerd. Onlangs maakte Oeganda de gezondheidszorg in de openbare sector gratis. Het aantal patiënten steeg meteen opmerkelijk. Ondanks een tijdelijk tekort aan medicijnen tengevolge van de toeloop, stabiliseerde het aantal consultaties zich op ongeveer veertig procent boven het oorspronkelijke peil. Ook in Zuid-Afrika verveelvoudigde het aantal curatieve consultaties nadat de patiëntenbijdragen afgeschaft werden.
Het afschaffen van de patiëntenbijdragen kan leiden tot een betere toegang tot de gezondheidszorg. Dit vergt natuurlijk een effectieve controle van de realiteit van de ‘gratis zorg’; want vroegere ervaringen hebben al gewezen op een pijnlijk verschil tussen theorie en praktijk. Er is nog een andere – nog belangrijker – voorwaarde om de toegang tot essentiële gezondheidszorg met succes te verbeteren: er moeten bijkomende middelen (geld, medicijnen en personeel) zijn om aan de vraag te voldoen. En daar zou het schoentje wel eens kunnen wringen. Want wie zal dat betalen?
De tering naar de nering?
Het is wellicht beter om uit te gaan van de noden in plaats van wat er beschikbaar is. In de jaren 1980 meende men nog dat het voor één dollar per persoon per jaar mogelijk was een degelijk basisgezondheidszorgpakket aan te bieden. Maar die optimistische schattingen behoren definitief tot het verleden. In 1993 schatte de Wereldbank de kosten van een pakket van op kostenefficiëntie geselecteerde gezondheidszorg op ongeveer twaalf dollar per jaar. Een recentere berekening door de Wereldgezondheidsorganisatie raamt de gemiddelde prijs van dit pakket op ongeveer 34 dollar per persoon per jaar. Deze gemiddelde kosten verschillen natuurlijk sterk van land tot land, bijvoorbeeld omdat de hoogte van de salarissen sterk uiteenloopt.
Aids heeft de wereld grondig veranderd. Om efficiënt te reageren op de wereldwijde epidemie, moet de basiszorg ook bestaan uit de bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en de behandeling van opportunistische infecties (infecties die begunstigd worden door de sterk verminderde weerstand van de aidspatiënt). De WGO roept op om op grote schaal meer antiretrovirale medicijnen te verstrekken. Maar ook bijkomende vaccinaties, zoals tegen hepatitis B of Hemophilus Influenza, worden nu aangeraden. Met insecticide behandelde muskietennetten zijn doeltreffend en ook heel kostenefficiënt gebleken, maar brengen natuurlijk ook een meerprijs met zich mee.
Niet alleen de samenstelling van het essentiële zorgpakket is bijgesteld, maar ook de kostprijs zelf is gestegen omdat duurdere geneesmiddelen nodig zijn omwille van de zich uitbreidende resistentie tegen de courante – goedkopere – middelen. Om een malaria-aanval adequaat te behandelen, moet je tegenwoordig minimum anderhalve dollar rekenen, vroeger – vóór er sprake was van resistentie – kon een patiënt voor tien dollarcent worden behandeld met chloroquine. Om een adequaat zorgpakket te kunnen verstrekken, moet er dus meer geld zijn. Anders blijven de meest doeltreffende of kostenefficiënte interventies buiten bereik en is de behandeling dus nutteloos.
In regio’s waar de meerderheid van de bevolking minder dan één dollar per dag verdient, is duidelijk dat de patiënt onmogelijk zelfs maar een klein percentage van deze kosten kan dragen. Rekening houdend met het gemiddelde nationaal product per inwoner in die arme landen is het eveneens onwaarschijnlijk dat de nodige 34 dollar per persoon uit het nationale budget kan betaald worden. De WGO schat dat de armste landen door een belangrijke inspanning tegen 2007 ongeveer vijftien dollar per persoon per jaar kunnen bijdragen, wat nog altijd niet de helft van het streefbedrag is.
Volgens de typisch economische redenering die financiële zelfredzaamheid vooropstelt, is en blijft een financieel duurzame adequate gezondheidszorg in deze landen dus onmogelijk. Voor de armste landen zullen de financiële middelen dus van elders moeten komen. De middelen die nodig zijn om een fatsoenlijke gezondheidszorg te garanderen, lijken in verhouding enorm ten opzichte van de nationale middelen waarover deze armste landen beschikken. Maar op internationale schaal zijn deze bedragen best haalbaar. Jeffrey Sachs, voorzitter van de Commission on Macro-economics and Health van de WGO, berekende dat de extra 27 miljard dollar per jaar die hiervoor in de arme landen nodig is, maar 0,1 procent van het BNP van de donorlanden bedraagt. Hij noemt dit een ‘koopje’ voor de acht miljoen doden die hiermee vermeden kunnen worden en hij wijst er ook op dat hierdoor zelfs economische groei mogelijk is. 27 miljard dollar is ook een beperkt bedrag in vergelijking met de uitgaven in andere sectoren en andere delen van de wereld, zoals de naar schatting 87 miljard dollar voor het conflict in Irak. Als er genoeg internationale solidariteit is, wordt het perfect mogelijk om voorrang te geven aan de gezondheidszorg. Het is heel duidelijk dat er vooral politieke wil nodig is om uit het huidige marasme van de gezondheidszorg te raken.
Een lovenswaardig initiatief is het Wereldwijde fonds ter bestrijding van aids, tuberculose en malaria (GFATM). Het fonds ontstond tijdens de G8-top in juli 2000 en kreeg in juni 2001 ook de steun van de Wereldgezondheidsassemblee van de WGO. In januari 2002 werd het fonds operationeel. Het is opgericht met de bedoeling een belangrijke hoeveelheid bijkomende middelen bijeen te brengen van regeringen, de privé-sector, stichtingen en rijke personen om zo wereldwijd de bestrijding van aids, tuberculose en malaria ten gronde aan te pakken. Het GFATM werd ook sterk naar voren geschoven als een mogelijkheid om de business as usual attitude in de donorwereld te doorbreken. Er is een jaarlijkse bijdrage van tien miljard dollar toegezegd, maar de beloofde donorfondsen liggen heel wat lager. Het GFATM had de ambitie een baanbrekend initiatief te zijn om extra middelen te mobiliseren voor de behandeling van aids, tuberculose en malaria, maar – alle beloften ten spijt – kampt het nog altijd met een belangrijk geldtekort.
Conclusie
Er zijn veel goede redenen om de hoogste prioriteit te geven aan een toegankelijke gezondheidszorg. Je kunt dit doen vanuit een mensenrechtenbenadering of met het oog op de ‘Millenniumdoelstellingen voor ontwikkeling’ van de Verenigde Naties. Je kunt de toegang tot gezondheidszorg waardevol beschouwen op zich of als een essentieel element voor economische groei of stabiliteit in de wereld. In elk geval moet de gezondheidszorg bijkomende middelen krijgen om toegankelijker te worden.
Voor de financiering van de medische basiszorg werd in het verleden duidelijk te veel verwacht van de financiële bijdragen van de patiënten. Dit heeft geleid tot perverse gevolgen en in tegenstelling tot de vooropgestelde voordelen heeft het ook de gezondheidszorg in arme streken ondermijnd, zowel in bereik als in kwaliteit en in billijkheid.
De gezondheidszorg is nu vrijwel overal betalend geworden en in sommige landen valt het grootste deel van de medische kosten volledig ten laste van de patiënt. Maar de patiëntenbijdrage vormt een belangrijk financieel obstakel voor een adequaat gebruik en bereik van de bestaande gezondheidsdiensten. De gevraagde bijdragen veroorzaken uitsluiting en armere patiënten worden hier extra door getroffen. Om toch essentiële zorg te kunnen betalen, gaan patiënten soms schulden aan die hen voor het leven in (een nog diepere) armoede storten. Pogingen om de armen te beschermen door vrijstelling werken evenmin.
In arme streken zijn de patiëntenbijdragen ontoereikend om een essentieel pakket van gezondheidszorg te garanderen. In de meeste arme streken is de perifere openbare gezondheidszorg dan ook van een abominabele kwaliteit. Om te komen tot een betere kwaliteitszorg en om specifieke patiënten of specifieke zorg te subsidiëren, is bijkomende hulp uit de staatskas en/of via buitenlandse hulp van essentieel belang.
De medische en menselijke kosten van de patiëntenbijdragen zijn onaanvaardbaar hoog. Dit is geen toeval, maar wel het gevolg van een keuze. Voor de financiering van de gezondheidszorg moeten alternatieve bronnen worden aangeboord die minder nadelig zijn voor de patiënten.
Om een effectieve subsidiëring van de zorg voor arme patiënten en voor arme landen te realiseren, moeten we de stereotype beelden in verband met economische zelfredzaamheid in vraag stellen en moeten we solidariteit over de grenzen heen naar voren schuiven. In arme landen zijn in belangrijke mate bijkomende externe middelen nodig om een essentiële gezondheidszorg te realiseren. Sinds kort stelt men voor om essentiële gezondheid te beschouwen als een internationaal publiek goed, ten voordele van de hele wereldgemeenschap maar dus ook met een gedeelde verantwoordelijkheid.
Het is hoog tijd om het beleid inzake patiëntenbijdragen ten gronde bij te sturen.
De verantwoordelijkheid hiervoor ligt gedeeltelijk bij de staten zelf, maar overschrijdt ook de landsgrenzen. Donorlanden, technische bijstandverstrekkers en NGOs moeten de pijnlijke lessen trekken uit de voorbije twee decennia, waarin vooral de patiënten maar ook de gezondheidszorg zelf een te hoge prijs moesten betalen.
De toegang tot de gezondheidszorg en het bereiken van de kwetsbare groepen moeten evenzeer tot de succesindicatoren van een gezondheidsproject worden gerekend. Deze factoren hoeven niet onder te doen voor argumenten van kostenefficiëntie of andere economische beschouwingen. De harde werkelijkheid van uitsluiting en het schromelijk tekortschieten van de huidige gezondheidsdiensten moet ons meer beroeren dan de illusies waarmee patiëntenbijdragen omweven zijn.
Referenties voor verdere lectuur
ARHIN-TENKORANG D., Mobilising resources for health care: the case for user fees revisited, Working group of the Commission for Macro-Economics and Health (WG 3 paper 6), november 2000, Genève
CREESE A. en CUTZIN J., Lessons from cost recovery in health,
WHO/SHS/NHP/95.5, p. 1-28, World health organisation, Genève
GILSON L., Government health care charges: is equity being abandoned? EPC 15, 1988, LSHTM, Londen
GILSON L., The lessons of user fee experience in Africa. Review paper, Health Policy and Planning, 12(4), p. 273-285
MC PAKE B., HANSON K. en MILLS A., Experience to date of implementing the Bamako initiative: A review and five country case studies. Health economics and financing programme, Health Policy Unit, London School of hygiene and Tropical Medicine, Londen
MEESSEN B., ZENZHONG Z., VAN DAMME W. et al, Editorial: Iatrogenic poverty, Tropical Medicine and International Health, Vol. 8, No.7, p.581-584
RUSSELL S. en GILSON L., User fee policies to promote health services access for the poor: a wolf in sheep’s clothing? Int. J. Health Services 27, p. 359-379.
WHITEHEAD M., DAHLGREN G. en EVANS T., Equity and health sector reforms: Can low income countries escape the medical poverty trap? The Lancet, Vol. 358, p. 833-836
WORLD HEALTH ORGANISATION, Macro-economics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on macroeconomics and health, chaired by Jeffrey Sachs, Genève, 20 december 2001
Mit Philips is arts (1984), met specialisatie in de tropische geneeskunde (Instituut voor Tropische Geneeskunde in Antwerpen) en een Master in Public Health (LSHTM in Londen). Na verscheidene jaren terreinwerk voor Artsen Zonder Grenzen, voornamelijk in Afrika, keerde zij naar België terug om op de hoofdzetel van de organisatie te werken. Gedurende enkele jaren was zij directeur van de operaties, met specifieke verantwoordelijkheid voor Centraal- en Zuid-Afrika. Nu maakt ze deel uit van het studiecentrum van AZG in Brussel. Haar onderzoeksgebied behelst de toegang tot gezondheidszorg en specifiek de medische aspecten ervan.
Maak MO* mee mogelijk.
Word proMO* net als 2790 andere lezers en maak MO* mee mogelijk. Zo blijven al onze verhalen gratis online beschikbaar voor iédereen.
Meer verhalen
-
Wereldblog
-
Nieuws
-
Interview
-
Commentaar
-
Nieuws
-
Analyse
11.11.11
Search for Common Ground
Broederlijk Delen
Rikolto
Zebrastraat
Fairtrade Belgium
Memisa
Plan
WSM
Oxfam België
Handicap International
Artsen Zonder Vakantie
FOS
Unicef
Dokters van de wereld
Caritas Vlaanderen