Een moordende bekering

Met zijn hiv/aidsaanpak wil president Bush jongeren er vooral van overtuigen zich van seks te onthouden in plaats van condooms te gebruiken. Zijn Oegandese collega Museveni is het daar roerend mee eens. Hij noemt condooms ‘niet de ultieme oplossing’ en een ‘hindernis’ in relaties. In de hoofdstad Kampala werden de grote reclameborden voor condooms vervangen door advertenties die oproepen tot kuisheid.
In september 2005 nam Museveni zelfs een groep jonge Oegandezen mee naar de VS waar ze, tijdens een plechtigheid op Capitol Hill in aanwezigheid van volksvertegenwoordigers en evangelische pastores, beloofden hun maagdelijkheid te bewaren tot aan hun huwelijk.

In Masaka, zo’n 75 kilometer bezuiden Kampala, lijkt de boodschap van onthouding niet veel aanhang te hebben. Op een vrije dag stromen honderden jongeren toe op een dansfeest aan Lake Nagubago. Ze betalen er een dikke euro entreegeld om te kunnen dansen, een partijtje volleybal te spelen en bier te drinken op Oegandese dansmuziek en Amerikaanse hiphop. Later op de avond hopen ze met iemand van het andere geslacht naar de afzondering van de bossen rondom te trekken. Francis, een kleine, knokige zestienjarige in een oversized outfit weet alles over onthouding van de lessen op school, maar zou er zijn geld niet op inzetten. ‘Je kan niet eeuwig voor onthouding kiezen’, zegt hij tegen een ICIJ-reporter.

Francis kent de risico’s van hiv/aids donders goed: zijn vader stierf aan de ziekte toen hij tien was. Maar dat vermindert zijn zin in seks niet. Hij weet hoe je condooms moet gebruiken -niet van op school, maar van de bijsluiter. Toch is hij allesbehalve een principieel gebruiker. Vandaag was hij te laat om nog een doosje te kopen, dus waagt hij zijn kans onbeschermd. Hij haalt zijn  schouders op. ‘Aids is als elke andere ziekte’, zegt hij met jeugdige overmoed. ‘Als jij aan de beurt bent, krijg je het. Dan begin je medicijnen te nemen en gaat je leven verder.’

Onthouding krijgt voorrang

Oeganda was een van de eerste Afrikaanse landen die in de vroege jaren tachtig zwaar getroffen werden door hiv/aids. Tegen 1992 bereikte de epidemie een hoogtepunt:18 procent van de Oegandezen waren seropositief, in sommige regio’s liep dat op tot 30 procent. President Museveni negeerde het drama niet, zoals veel van zijn ambtgenoten, maar sprak openlijk over hiv/aids en organiseerde nationale preventieprogramma’s.
Met internationale hulp ontwikkelde Oeganda de zogenaamde ABC-aanpak. A staat voor Abstinence of onthouding voor wie het aankon, B voor Be faithful of trouw voor gehuwde en samenlevende koppels, C voor het gebruik van condooms, die massaal uitgedeeld werden als terugvalpositie voor iedereen. De strategie werkte. Tegen 2000 was de hiv/aids besmettingsgraad teruggevallen tot 6 procent.

De voorbije jaren is echter veel veranderd, sinds president Bush zijn 15 miljard dollar zware President’s Emergency Plan for AIDS Relief of PEPFAR lanceerde. Oeganda kreeg in 2004 90,8 miljoen dollar PEPFAR-geld, in 2005 was dat al 148,4 miljoen en in 2006 169,9 miljoen dollar. De steun was echter aan voorwaarden gebonden. Inzake preventie moeten scholen de nadruk leggen op onthouding. In een PEPFAR-document lezen we: ‘Emergency Plan geld mag in scholen niet gebruikt worden voor marketingcampagnes die jongeren als doelgroep hebben en condoomgebruik als de belangrijkste interventie voor hiv-bescherming voorstellen.’

De Oegandese overheid heeft de geen-condooms-voor-tieners aanpak van de regering Bush met overtuiging overgenomen -en niet alleen om de Wilde Weldoener te plezieren. De aanpak reflecteert ook de conservatieve religieuze overtuiging van president Museveni en zijn vrouw Janet, die geregeld onthoudingsbijeenkomsten organiseert en zelfs een “maagdentelling” in middelbare scholen wou houden.
In 2003 zei de Oegandese First Lady dat condooms overbodig waren voor tieners. ‘Ik ken meisjes die op dieet gaan om er goed uit te zien. Als ze zelfbeheersing kunnen uitoefenen op het vlak van eten, waarom dan niet op het vlak van seks?’ Het resultaat is dat scholen inderdaad focussen op onthouding. Op basis van een klacht van de Inter-Religious Council of Uganda -een coalitie van de vijf grootste religieuze instellingen- werd ook het geven van informatie over het juiste gebruik van condooms uit de voorlichtingprogramma’s gehaald. Onlangs ontving die IRCU 15 miljoen dollar uit PEPFAR voor preventie-, zorg- en behandelingsprogramma’s.

De toenemend eenzijdige nadruk op onthouding verontrust zowel hiv/aids activisten als Oegandese ambtenaren van volksgezondheid. Zij vrezen dat een hele generatie gevaar loopt. De cijfers geven hen gelijk. Twee jaar nadat de door de VS beïnvloede nadruk op onthouding begon, is het jaarlijkse aantal nieuwe besmettingen verdubbeld, van 70.000 in 2003 naar 130.000 in 2005. Dat zegt dr. Kihumuro Apuuli, directeur-generaal van de Oegandese Aids Commissie. De besmettingsgraad bij jongeren blijft lager dan voor de bevolking in haar geheel, toch zijn er steeds meer bewijzen dat grote aantallen Oegandese jongeren riskant seksueel gedrag vertonen.

Volgens UNAIDS zeggen driekwart van alle jongens tussen 15 en 24, en 26 procent van meisjes in die leeftijdsgroep, dat ze seks gehad hebben met een losse partner gedurende de voorbije 12 maanden. Slechts de helft gebruikte een condoom de laatste keer dat ze seks hadden. ‘Wij weten dat er seksueel actieve leerlingen in de middelbare school zijn’, zei een hoge verantwoordelijke van de Oegandese Aids Commissie die anoniem wilde blijven om zijn baan niet te verliezen. ‘Weigeren met hen te praten over goed gebruik van condooms en verwachten dat ze zich allemaal als engeltjes zullen gedragen, is zoveel als onze hoofden in het zand steken.’

Druk van buiten en van binnen

De afkeer van condooms is niet helemaal nieuw voor de Oegandese regering. Al in 1989 stelde een officiële uitgave: ‘De regering raadt het gebruik van condooms om aids te bestrijden niet aan.’ Dat verzet brokkelde af toen internationale organisaties zoals de Wereld Gezondheidsorganisatie aantoonden hoe condooms het aantal besmettingen konden verminderen en ze ook het geld op tafel legden om condooms ruimer beschikbaar te maken.
Om het verzet van de religieuze leiders weg te masseren, bleven de condoompromotiecampagnes zeer subtiel, tot bisschop Misaeri Kauma, de toenmalige voorzitter van de Aids Commissie, zich in klare taal uitsprak voor condoomgebruik. Een explosie aan reclamepanelen en radio- en tv-spotjes prees het gebruik van condooms aan met boodschappen als No Glove, No Love of Bescherm jezelf en je familie. Ook ondernemers deden hun best, en condoommerken als Lifeguard en Protector vonden steeds makkelijker hun weg naar de consumenten.

De Oegandese regering heeft het terugdringen van de epidemie altijd gezien als een succes voor Onthouding en Trouw. Het feit dat Oegandezen hun seksueel gedrag gewijzigd hebben, heeft ongetwijfeld een rol gespeeld. Volgens een overheidsonderzoek steeg het aantal meisjes van 15-19 jaar die nog maagd waren van 38 procent in 1995 naar 54 procent in 2004. Er zijn echter ook stevige aanwijzingen dat condooms een belangrijke rol gespeeld hebben. Een VN-studie stelde vast dat meer vrouwen voor onthouding kozen -8 procent in 1989, 13 procent in 2000. Maar de stijging in condoomgebruik was nog groter in dezelfde periode: van 20 naar 39 procent.

Amerikaanse onderzoekers van Columbia University en John Hopkins University stelden in de zuidelijke provincie Rakai vast dat het aantal besmettingen daalde, terwijl het aantal mannen met meerdere seksuele partners lichtjes toenam tussen 1994 en 2003. De verklaring voor de daling van besmettingen is dus niet onthouding of trouw, maar toegenomen condoomgebruik. Vijftig procent van de mannen zei dat ze altijd condooms gebruiken in hun buitenechtelijke relaties. In 1994 was dat maar tien procent. Een andere, meer macabere factor in de daling van het aantal aidsbesmettingen in Rakai is het aantal mensen die gestorven zijn aan aids.

Sam Okware van het Oegandese ministerie van Gezondheid gelooft dat het de combinatie van de drie aspecten van de ABC-aanpak is die de epidemie onder controle bracht. De reden waarom die gecombineerde aanpak werkte, zei Okware in een interview in juni 2006, is dat ze geen moreel oordeel inhoudt. Iedereen krijgt verschillende opties. Dat is belangrijk want ‘hetzelfde individu kan verschillende keuzes maken, naargelang het moment of de omstandigheid.’
In 2003 en 2004 begon dat -vaak wankele- evenwicht tussen de drie delen van de ABC strategie te verdwijnen.
Vertegenwoordigers van de Amerikaanse regering stelden samen met de Oegandese regering een nieuw “noodplan” op om hiv/aids te bestrijden. Een PEPFAR-document noemt het voorkomen van 165.000 nieuwe besmettingen over een periode van vijf jaar als doelstelling. De nieuwe aanpak zou condooms niet totaal uitsluiten: in 2005 zouden de VS 47 miljoen stuks kopen en bezorgen aan Oeganda. Hun gebruik zou echter enkel gepromoot worden bij een kleine groep volwassenen met “verhoogd risico”: vissers, vrachtwagenchauffeurs, soldaten, sekswerkers en hun klanten.  ‘In het verleden gaven we onterecht meer aandacht aan condoomgebruik, maar dat gaat nu veranderen’, legde de Oegandese minister voor Informatie Nsaba Buturo destijds uit. ‘Nu zullen we de drie elementen op gelijke voet behandelen.’

In realiteit wou het Amerikaans-Oegandese plan vooral de A en B -onthouding en trouw- van de ABC-aanpak propageren. Onderdeel van dat opzet was de ambitieuze doelstelling om in 2006 negen miljoen jonge Oegandezen te bereiken met de boodschap dat je hiv/aids het beste vermijdt door geen seks te hebben. Volgens PEPFAR-documenten subsidieren de VS talloze initiatieven om onthouding te promoten, van tienerprogramma’s op de radio over reizende toneelgroepen tot openluchtfestivals. Met PEPFAR-geld worden ook massaal handboeken voor leerkrachten en leerboeken voor leerlingen gedrukt, en worden lesprogramma’s ontwikkeld in combinatie met anti-aids clubs en schoolbijeenkomsten.

In de jaren negentig stelde een regeringsdocument nog dat ‘correcte informatie over condoomgebruik verschaft moest worden’, het nieuwe materiaal voor leerkrachten en leerlingen is erop gericht condoomgebruik te ontmoedigen. In een boek met achtergrondmateriaal voor leerkrachten staat bijvoorbeeld: ‘Jongeren in scholen zijn niet getrouwd en zouden zich dus niet op seks moeten storten. Het gebruik van condooms bij ongehuwde jongeren is dus niet aan de orde. Jongeren hebben geen behoefte aan condooms, ze hebben nood aan de vaardigheden om zich te onthouden van voorhuwelijkse seks.’ In plaats van condooms wordt jongeren aangeraden gebruik te maken van zelfwaarde, geduld en weerstand tegen druk van leeftijdsgenoten.

Een Oegandese ambtenaar benadrukte dat het wegknippen van informatie over condoomgebruik niet zozeer het gevolg was van Amerikaanse druk, dan wel van een nadrukkelijke vraag van de private religieuze scholen, die een belangrijk deel uitmaken van Oeganda’s schoolsysteem. ‘Er zijn bepaalde zaken waarover je niet kan spreken in scholen die gebaseerd zijn op geloof’, zei de woordvoerder van het ministerie van Jeugd en Sport, Aggrey Kibenge, aan ICIJ. ‘Over condooms, bijvoorbeeld, kan je niet openlijk spreken.’ Volgens hem wilden religieuze organisaties ‘helemaal geen informatie over condooms in de handboeken’. De coördinator van PEPFAR in Oeganda, Premila Barlett, zei dat opvoeders die het handboek gebruiken ‘verondersteld worden accurate informatie over condooms te geven als ze erom gevraagd worden, maar niet het gebruik ervan te promoten.’

Andere stemmen beweren echter dat er in de praktijk aanzienlijke druk uitgeoefend wordt om condooms buiten de schoolgesprekken. Een hoge verantwoordelijke die in het ministerie van Gezondheid werkt, vertelde ICIJ dat ze jaren geleden al scholen bezocht om over hiv/aids preventie te spreken, inclusief over het gebruik van condooms. Nadat het regeringsbeleid de scherpe bocht naar onthouding en trouw nam, kreeg ze te horen van een verantwoordelijke van het National Youth Forum -een initiatief van de First Lady- dat ze moest ophouden over condooms te praten. ‘Dus spreek ik op de scholen enkel nog over onthouding en trouw. Achteraf is de enige vraag van de leerlingen altijd waarom ik hen niets vertel over condooms.’

Informatie over condooms verdwijnt ook op andere plaatsen waar Oegandese jongeren haar zouden kunnen vinden. In de jaren negentig werd Straight Talk opgezet, een nieuwsbrief die kinderen en jongeren wou informeren over de ABC aanpak van hiv/aids. In recente edities van de nieuwsbrief -die nu gesteund wordt met PEPFAR-middelen- is van condoomgebruik niet langer sprake. Een werknemer van de stichting die Straight Talk uitgeeft en die anoniem wou blijven om de Amerikaanse sponsors niet voor het hoofd te stoten, noemt de verandering een kwestie van zelfcensuur. ‘Vanaf 2005 hebben we onder druk gewerkt’, zei hij. ‘Iedereen weet dat de First Lady pleit voor onthouding en trouw, dus wil niemand zijn nek uitsteken voor het promoten van condooms.’
Sommige critici zeggen dat de nadruk op onthouding in de Amerikaans-Oegandese aanpak neerkomt op een morele veroordeling van condoomgebruik. ‘De boodschap lijkt te zijn dat degenen die zich onthouden de goede mensen zijn’, zegt Rev. Canon Gideon Byamugisha, een vooraanstaand hiv/aids activist. ‘Degenen die trouw beoefenen, zijn zwak maar toch nog ok, terwijl degenen die condooms gebruiken in zonde leven.’
PEPFAR-verantwoordelijke Barlett werpt tegen dat het programma niet anti-condooms is, maar dat het zich wat dat betreft focust op de hogerisicogroepen. Veel Oegandezen zijn het niet eens met de nieuwe, uitsluitend op onthouding gerichte aanpak voor jongeren. Een regeringsonderzoek toonde bijvoorbeeld aan dat pakweg zestig procent van de volwassenen vindt dat kinderen tussen 12 en 14 moeten leren hoe je een condoom gebruikt.

‘In Oeganda behoort iedereen tot de hogerisicogroep’, zegt de medewerker van de Straight Talk Foundation. ‘Als je condoomgebruik beperkt tot prostituees en truckchauffeurs, dan sluit je je ogen voor het feit dat die prostituees naar bed gaan met getrouwde mannen en dat vrachtwagenchauffeurs naar bed gaan met getrouwde vrouwen. Een leerling die in januari voor onthouding kiest, kan seksueel actief worden in mei. Seks is nu eenmaal niet altijd een geplande activiteit. Het is best om mensen alle informatie te geven die ze nodig hebben om een geïnformeerde keuze te maken.’

Het probleem houdt niet op bij het verspreiden van informatie. 71 procent van jonge mannen en 49 procent jonge vrouwen zeggen in een regeringsonderzoek dat ze weten waar ze condooms kunnen halen, maar de prijs ervan -ongeveer 27 dollarcent voor een pakje van drie in een land waar de gemiddelde inwoner een daginkomen van minder dan 1 dollar heeft- maakt het voor veel jongeren toch moeilijk ze aan te schaffen. Ze zijn vaak afhankelijk van de gratis bedelingen in gezondheidscentra -als er daar voorhanden zijn.
In de zomer van 2005 meldden de media dat Oeganda kampte met een condoomtekort nadat de regering beslist had dat een populair merk niet aan de standaarden voldeed en uit de rekken genomen moest worden. Tegelijk legde de regering nieuwe taksen op voor ingevoerde condooms, waardoor de vervangproducten duurder werden.

American Prospect magazine meldde in 2006 nog dat er tientallen miljoenen condooms stof lagen te verzamelen in Oegandese pakhuizen in afwachting van een nieuwe merknaam die ze van de regering moeten krijgen en die de gebruikers gerust moet stellen dat het product veilig is. De bekende hiv/aids activiste Beatrice Were zegt dat er intussen geen gratis condooms meer zijn in de gezondheidscentra.

Stephen Lewis,  VN speciaal gezant voor hiv/aids, wijt het condoomtekort aan de Amerikaanse voorkeur voor onthouding. ‘Het opleggen van een dogma-gedreven beleid dat fundamenteel tekortschiet, schaadt Afrika’, zei Lewis in 2005 tegen Associated Press. Mark Dybul, vice-coördinator van mondiale aids aanpak van de VS, reageerde daarop door de uitspraak van Lewis onzin te noemen en de Oegandese minister van Gezondheid Jim Muhwezi ontkende het bestaan van een tekort.

Intussen zorgt de condoomcrisis er steeds meer voor dat teenagers zoals Sarah op het feestje aan Lake Nagubago in de knel geraken. ‘Ik heb schrik dat ik aids zal krijgen’, geeft de zeventienjarige toe. Ze staat te wachten op een jongen. Net als Francis heeft ze van nabij kennisgemaakt met de ziekte. Haar tante geraakte besmet door het virus en zij moest haar helpen verzorgen. De tante is gestorven. S
arah vertelt dat ze oorspronkelijk gekozen had voor onthouding, maar dat ze toegegeven had na druk van haar seksueel actieve vriendinnen en van haar vriendje die haar verweet niet genoeg van hem te houden als ze geen gemeenschap wou hebben. Nu is ze wel trouw aan haar vriendje, zegt ze, maar ze is niet helemaal zeker van hem, aangezien hij naar een andere school gaat. Daarom heeft ze er op aangedrongen dat hij een condoom gebruikt als ze seks hebben. Tot nu toe is hij het daarmee eens.
Met bijdragen van Patrick Kiger.

Het International Consortium of Investigative Journalists deed nog meer onderzoeken naar het effect van Pepfar, o.a. in Tanzania, Zuid-Afrika, Vietnam, Haïti, Kenia… Allemaal te raadplegen op de speciale website: DIVINE INTERVENTION.