Een staaltje van Chinees pragmatisme

Midden oktober was dat. Ondertussen deed ook het medische wetenschappelijke tijdschrift “the Lancet” zijn duit in het zakje, door een speciale reeks artikels te wijden aan de gezondheidssysteemhervorming die op stapel staat in China, en de enorme gezondheidsuitdagingen waarvoor China zich geplaatst ziet in de volgende decennia. Voor de goede verstaander: gezondheidszorg is niet alleen in Amerika ‘hot’ op dit ogenblik.
Anders dan in 2002-2003, toen de SARS epidemie een wake-up call vormde voor de machthebbers, om eindelijk iets te gaan doen aan de beroerde toestand van vooral de rurale gezondheidszorginfrastructuur en de toenemende onrechtvaardigheid van het gezondheidszorgsysteem, is dit ontwerp het resultaat van een langdurig besluitvormingsproces. Collectief brainstormen over gezondheidszorg vindt sinds de zomer van 2006 plaats in de schoot van de ‘State Council Health Care Reform Leading Group’ (een vehikel waar liefst 14 ministeries bij betrokken zijn).

Gezond China

Eind dit jaar zou een en ander moeten uitmonden in een nieuw gezondheidszorgplan: ‘Gezond China tegen 2020’. De politieke wil is er dus al een paar jaar om de gezondheidszorg op een andere leest te schoeien, niet in het minst omdat de Chinese burger al een tijdje wakker ligt van dit issue, letterlijk en figuurlijk. Een survey van het Chinese Nationaal bureau van de Statistiek wond er vorig jaar geen doekjes om: toenemende medische kosten vormden de hoofdbekommernis van Chinezen, meer dan alle andere sociale kwalen en problemen.
De gezondheidsuitdagingen zijn dan ook hallucinant. Een cocktail van problemen teistert de Chinese gezondheidssector sinds de jaren ’90 toen het credo luidde: “Privatisering en vermarkting, ongeacht de prijs”. Gezondheid werd i.p.v. een collectief goed iets waarvoor je moest betalen. Torenhoge medische kosten voor de modale burger waren het resultaat, en door de erg lage verzekeringsgraad – zeker op het platteland, maar bv. ook voor migrant workers in de stad – draaiden Chinezen meer en meer zelf op voor gezondheidskosten ( ongeveer 60 % “out of pocket” kosten ).

Winst maken

Gezondheidszorgverstrekkers moesten zo veel mogelijk zelf-financierend worden, en liefst ook winst maken, de staat trok zich grotendeels uit de financiering terug, al behield ze wel het ‘ownership’.  De financiële verantwoordelijkheid om gezondheidsinstellingen te beheren, werd (via decentralisatie) overgeheveld naar de provincies, wat de kloof tussen rijke en arme regio’s nog deed groeien. Ook de stewardship-rol van de overheid (via regulering) bleek ontoereikend.
Sindsdien zijn schrijnende praktijken schering en inslag in nogal wat Chinese klinieken. Veel artsen schrijven medicamenten voor die de patiënt in het beste geval niet echt nodig heeft, en in het slechtste geval ronduit schadelijk zijn. Dure medicijnen vormen immers één manier om de kas (en het loon van dokters) te spijzen. Kostelijke en vaak overbodige tests met gesofisticeerde apparatuur doen de kosten voor de gewone patiënt nog meer uit de pan swingen. Ook de beruchte praktijk van ‘rode enveloppes’, die onder tafel geschoven worden om ‘betere’ zorg te krijgen, is courant.
Het hoeft dus geen betoog dat de relatie tussen patiënt en medisch korps in China onder druk staat, hier en daar werd in Chinese media zelfs gewag gemaakt van heuse opstootjes in ziekenhuizen. ‘Catastrofische’ medische uitgaven zijn uitgegroeid tot een belangrijke oorzaak van ‘transient poverty’: liefst 16 % van de rurale huishoudens gaf in 2003 te kennen geconfronteerd te worden met buitensporige medische uitgaven.  Niet toevallig heeft men het in dit verband vaak over een vicieuze cirkel van armoede en ziekte of over ‘medische verarming’.

Chronische ziekten

Alsof dat nog allemaal niet genoeg is, wijst the Lancet er op dat China daarbovenop nog eens op een hele resem gezondheidsuitdagingen afstevent. Chronische ziekten worden in navolging van het Westen almaar belangrijker, i.p.v. infectieziekten, al verdwijnt de dreiging van die laatste (zie bv. vogelgriep) natuurlijk niet helemaal. De stijgende prevalentie van chronische ziekten is o.m. te wijten aan snel veranderende gedragspatronen ( bv. minder beweging) en dieetgewoonten (meer vlees onder meer). 
Op dit ogenblik zou China bv. al het ronde cijfer van 177 miljoen mensen tellen, die kampen met een hoge bloeddruk. De schaal van die gezondheidsuitdagingen is dus, zoals alles in dit land, enorm, en bovendien gaat het snoeihard. Gezondheidstransities die in het Westen bijna een eeuw in beslag namen, vinden in China plaats in een paar decennia, onder meer door de snelle urbanisering en veroudering van de samenleving. Ga er maar aanstaan.

Sarkozy

Voluntarisme à la Sarkozy is niet echt de stijl van de Chinese machthebbers. Maar dat ze de boodschap van misnoegde burgers stilaan begrepen hebben, dat staat wel vast. In april van dit jaar zette premier Wen Jiabao al de lijnen uit van de gezondheidshervorming, die in de coulissen werd voorbereid. Die hervorming moet focussen op de openbare gezondheidzorg, en de scheefgetrokken verhouding tussen markt en overheid corrigeren. Meer staat dus, de gezondheidszorg moet nadrukkelijk terug meer ‘non-profit’ worden.
Ook wordt gepleit voor een universele gezondheidsverzekering tegen 2020 - 90 % van de Chinezen zou zelfs in 2010 al verzekerd moeten zijn - zowel op het platteland als in de stad. Drie gezondheidsverzekeringsstelsels zagen ondertussen het daglicht: de NCMS (New rural medical cooperative scheme, sinds 2003) op het platteland, en twee urbane stelsels, eentje voor mensen die formeel tewerkgesteld zijn in de stad (Basic medical Insurance scheme, opgezet in 1998), en een stelsel voor mensen die er wonen, maar uit de boot dreigen te vallen wegens geen formele tewerkstelling: vooral kinderen, studenten en migranten dus (Urban resident scheme, sinds 2007).
Helaas zit dit laatste stelsel nog maar in de pilootfase. Voorlopig blijft de situatie van migranten-arbeiders (mingong) dus precair. Naast deze verzekeringsstelsels werd ook een Medical Financial assistance scheme (MFA) gecreëerd, een sociaal vangnet voor de armsten in de samenleving. Andere doelstellingen van het plan zijn onder meer het waarborgen van ‘essentiële medicijnen’, meer investeren in grassroots gezondheidsdiensten, en terug veel meer (centrale) overheidsfinanciering.
Het Chinese bewind probeert met deze hervorming de verschillende vormen van ‘marktfalen’ in de gezondheidszorg dus nadrukkelijk een halt toe te roepen, door de slinger tussen privé en openbaar terug nadrukkelijk in de richting van de staat te duwen. De naïeviteit van de jaren ’90, toen de markt alles leek te zullen oplossen  (zelfs in sectoren als onderwijs en gezondheidszorg), lijkt ook in China zijn beste jaren gehad te hebben. Toch gaat de overheid daarbij pragmatisch tewerk: vooralsnog lijkt het er zeker niet op dat ze klinieken en hospitalen terug wil nationaliseren, eerder wil ze de sturingsrol van de overheid – via meer regulering en het bijsturen van marktincentives die verkeerd zijn uitgepakt – aanzwengelen.

Meer markt of meer overheid

Dat pragmatisme bleek eerder ook al bij de landhervorming op het platteland, die volgens de meeste commentatoren net wél als een stap richting meer ‘privatisering’ - ook al mag het dan die naam niet hebben - wordt ingeschat. Ook in China woedt het debat dus volop over de verhouding tussen markt en staat, en net als bij ons evolueren de grenzen tussen beide continu. Met het oog op een meer ‘harmonieuze samenleving’ wordt soms gepleit voor meer markt, soms voor meer overheid.
Al kunnen bij die perceptie wel kanttekeningen geplaatst worden. Het lijdt immers geen twijfel dat, naast sociale overwegingen, ook andere oorzaken een rol spelen bij de gezondheidszorg-en rurale landhervorming. Beide hervormingen kunnen dus evengoed anders geïnterpreteerd worden. Sociale stabiliteit wordt hoog in het vaandel gedragen in China, dat is bekend, en in deze turbulente tijden geldt dat allicht net nog een tikkeltje meer.
Sociale onlusten die zich verspreiden over heel China, dat moet zowat de nachtmerrie van Chinese bewindvoerders zijn. Beeld je eens wijdverbreide Carrefour – hebben ze daar ook trouwens ! - manifestaties en botsingen met de politie in een resem Chinese provincies… zonder sociaal vangnet.
Ongetwijfeld pogen beleidslui ook de binnenlandse consumptie op te krikken, door het inkomen van boeren te proberen te verhogen, nu de export opdroogt door de wereldwijde financiële crisis. En dan maakt het weinig uit of zo’n inkomenssteun nu door meer sociale zekerheid of door beperkte privatisering en toekennen van transferrechten op hun grond bewerkstelligd wordt.

Turf wars

Ook bureaucratische ‘turf wars’ spelen net als bij ons ongetwijfeld een rol: zo is het Ministerie van Gezondheid naar verluidt een stuk meer opgezet met de bevoegdheid voor NCMS (wegens de omvangrijke geldstromen, die ze nu mag beheren), dan het Ministerie van Burgerlijke Zaken lijkt te zijn met de MFA ( een ‘scheme’ dat zoals eerder vermeld, vooral gericht is op de armsten, en waar de geldstromen dus navenant (beperkt) zijn ).
Andere, meer prozaïsche interpretaties zijn dus mogelijk. Desalniettemin, moet je durven erkennen dat de Chinese overheid het land moet besturen en beleidskeuzes moet maken in een tijd van razendsnelle transitie, waarin het vaak koffiedik kijken is. Dat is, ongeacht de aard van het regime, een aartsmoeilijke opdracht. Ook de gezondheidszorg-hervorming probeert bv. vat te krijgen op duizelingwekkend snelle evoluties en tendenzen in de samenleving, maar soms wordt ze door de feitelijke evolutie gewoon ter plaatse gelaten.  
Eén voorbeeld: de nieuwe rurale gezondheidsverzekering (NCMS) kampt met grote problemen, niet alleen omdat de overheidsfinanciering voorlopig verre van toereikend is, maar bv. ook omdat de demografische samenstelling van plattelandsdorpen er helemaal anders uitziet dan pakweg 15 jaar geleden. Veel dorpen zijn – met uitzondering dan van wat grijsaards en kleine kinderen – zo goed als verlaten, omdat alle volwassenen, mannen en vrouwen, die het fysiek aankunnen, gaan werken zijn in Chinese steden, soms honderden of duizenden kilometers verderop.
Komt daar nog bij dat velen onder die migrant workers (mingong) terugkomen met zware invaliditeit (na werkongevallen of ziekte) naar hun dorp van origine. In bepaalde dorpen zou liefst eén op de vier migrant workers op die manier ‘gedwongen’ teruggekeerd zijn, volgens sommige Chinese researchers. Stokoude grootvaders en grootmoeders moeten dan terug de zorg opnemen voor hun bedlegerige volwassen zoon of dochter.  De grenzen tussen steden en platteland worden dus erg flou. Het mag dan ook geen verwondering wekken dat het NCMS scheme, dat wel nog volgens een stricte dichotomie stad/platteland werkt, vooralsnog weinig resultaat lijkt te boeken.
We eindigen echter met een positieve noot. Henk Bekedam, een Nederlandse WHO expert die door zijn bijna dagelijkse tv-optredens in China tijdens de SARS crisis daar bijna even bekend is geworden als ‘onze’ Jacques Rogge, verzekerde ons onlangs in Vientiane nog: “het gaat nog altijd (te) traag, maar het gaat wel de goeie richting uit, in China…”  Hopen maar dat hij gelijk heeft, zeker nu de huidige wereldwijde financiële en economische perikelen het budgetplaatje serieus in de war dreigen te sturen.