Gezondheidszorg verkeert in wereldwijde crisis

De Nederlandse ontwikkelingsorganisatie Wemos houdt vrijdag op World Health Day (7 april) een symposium over de oorzaken van de stille crisis in de zorg. Het tekort aan artsen en verplegend personeel zal de komende jaren alleen maar groter worden, voorspelt de WGO. En dat geldt niet alleen voor arme landen, maar ook voor Westerse landen. Afrika heeft momenteel 820.000 artsen en verplegers tekort. De Verenigde Staten hebben vacatures voor 125.000 verplegers. Dat aantal kan over tien jaar gegroeid zijn tot een miljoen.

Gebrek aan apparatuur, lage salarissen en het risico om besmet te raken met aids, leiden ertoe dat artsen en verplegers uit Afrika massaal hun heil zoeken in het Westen ten koste van de gezondheidszorg in eigen land. In november vorig jaar publiceerde het New England Journal of Medicine een onderzoek waaruit bleek dat 30 procent van de in Ghana opgeleide artsen in rijke, Engelstalige landen werkt. Groot-Brittannië spaarde met de aanstelling van 293 Ghanese artsen en 1021 verplegers, 148 miljoen euro aan opleidingskosten uit, meldt de Britse organisatie Medact. In Groot-Brittannië kost het 316.000 euro om een arts op te leiden en 54.000 euro om een verpleger op te leiden.

IMF-beleid

Het is het goed recht van mensen om te migreren naar plaatsen waar het gras groener is, zegt Mariska Meurs, teamleider Zuid-Noordsamenwerking van Wemos. Juist daarom is het zo belangrijk om te investeren in verbetering van de arbeidsomstandigheden in die landen. Dat is de laatste decennia nauwelijks gebeurd. Investeringen worden volgens haar belemmerd door de politiek van het Internationaal Monetair Fonds (IMF), dat door middel van leningen werkt aan het verbeteren van de voorwaarden voor economische groei in arme landen. Aan die leningen zijn echter strikte voorwaarden verbonden. Volgens het IMF is het voor de economische stabiliteit en groei essentieel dat de inflatie laag is en de begrotingstekorten klein zijn. Om dat te bereiken worden plafonds op overheidsuitgaven gehanteerd, zoals in de gezondheidssector en het onderwijs.

Die twee sectoren zijn juist erg belangrijk voor de economische ontwikkeling van een land, zegt Meurs. Dat het huidige beleid ongewenste bijwerkingen heeft, erkennen sommige economen van de Wereldbank en het IMF ook. Maar op landniveau wordt daar tot nu toe niet genoeg mee gedaan. Het IMF zou bijvoorbeeld per land alternatieven moeten doorrekenen: wat gebeurt er als de inflatie oploopt? Heeft dat altijd negatieve effecten op de economische groei en stabiliteit en zijn dat korte- of langetermijneffecten?

Onbetrouwbare donoren

Versoepelen van de regels alleen lost het probleem echter niet op. Als de strikte regels over inflatie en uitgavenplafonds worden losgelaten, dan moet dat wel gefinancierd worden. En op dat terrein laten donoren het nogal eens afweten. Die zijn wat dat betreft onbetrouwbaar, zegt Meurs. Soms blijft het toegezegde geld uit of na een paar jaar wordt het budget opeens gehalveerd. Op dergelijk gedrag kun je moeilijk je langetermijnbeleid baseren.

Ook speelt in sommige landen, zoals in Uganda, de wens om onafhankelijk te worden van Westerse donoren. Het Ugandese ministerie van Financiën stelt daarom zelf strikte beperkingen aan uitgaven. Die wens om onafhankelijk te zijn is begrijpelijk. Maar als de beperkingen niet losgelaten worden, dan is het voor Uganda onmogelijk om op het gebied van gezondheidszorg de Millenniumdoelen van de Verenigde Naties te bereiken, zegt Meurs.

Een ander probleem is het gemak waarmee artsen en verplegers aan de slag kunnen in sommige landen van de Europese Unie, zoals in Groot-Brittannië. Daar bestaat een gedragscode voor ethische rekrutering, maar dat is volgens Anke Tijtsma, projectmedewerker van Wemos, vooral een papieren maatregel. Zo’n gedragscode is gemakkelijk te omzeilen en beperkt zich vaak tot de publieke sector. In overheidsziekenhuizen heeft het wel effect, maar de private sector blijft gewoon in Afrika werven.

Cultuurshock

In Nederland speelt de problematiek veel minder, mede door de taalbarrière. Projecten met Afrikaanse en Aziatische verplegers liepen een paar jaar geleden spaak. De bijscholingskosten bleken te hoog en de regels voor werkvergunningen te belemmerend. Bovendien hadden de migranten moeite met de Nederlandse cultuur en in 2004 kwam door de economische recessie een einde aan de sterke groei van de werkgelegenheid in de zorg.

Diverse prognoses wijzen uit dat de vraag naar zorgpersoneel de komende jaren weer zal stijgen, vooral in de ouderenzorg. Die vraag zal naar verwachting blijven groeien tot 2025, zegt Marco Bosboom, beleidsmedewerker van FNV Abvakabo. Als we over tien jaar voldoende zorgverleners willen hebben, dan moet de instroom op opleidingen met 15 procent omhoog. De kans dat dat lukt is klein, met een aantrekkende economie en een afnemend aantal schoolverlaters.

Poolse verpleegster

Nederland richt zijn pijlen nu Polen en Litouwen, twee van de nieuwe lidstaten van de Europese Unie. De afgelopen jaren kregen werknemers uit die landen voor maximaal twee jaar een werkvergunning, maar vanaf 2007 kunnen zij onbeperkt aan de slag in Nederland. Cultuurverschillen spelen bij mensen uit Polen en Litouwen minder sterk, zegt Borsboom. Dat zijn zeer katholieke landen. Die cultuur sluit beter aan bij de mentaliteit van ouderen in Nederland. Met een moslima uit Indonesië hebben zij meer moeite.

Ten minste twee Nederlandse zorgaanbieders, Zorggroep Pantein in Boxmeer en Vitalis Zorg Groep uit Eindhoven, startten vorig najaar nieuwe projecten voor werving in Polen en Litouwen. Vitalis werft al een paar jaar personeel in Litouwen, zegt John Bergs, voorzitter van de Raad van Bestuur van Vitalis. In 2004 hadden we dertien Litouwers in dienst, in 2005 waren dat er zes.

Werknemers uit Polen en Litouwen aantrekken is van een andere orde dan personeel wegkopen uit Afrika, waar de tekorten veel groter zijn, zegt Anke Tijtsma van Wemos. Westerse landen besteden miljoenen aan ontwikkelingshulp in Afrika, maar tegelijkertijd dragen ze bij aan het verder uithollen van de zorg daar. Bovendien is de situatie in Afrika extra schrijnend vanwege de aids-pandemie.

Corruptie

Migratie vanuit ontwikkelingslanden naar het Westen is niet alleen maar slecht voor die landen. Uit cijfers van de Wereldbank blijkt dat migranten meer geld terugsturen naar hun thuisland dan het totaalbedrag dat wordt uitgegeven aan ontwikkelingshulp voor die landen. En dat komt de plaatselijke economie ten goede. Tijtsma: Dat is waar, maar dat geld gaat naar families en komt niet bij de overheid terecht, die verantwoordelijk is voor de gezondheidszorg.

Volgens Meurs kan op lange termijn alleen iets bereikt worden als de plaatselijke overheid beter functioneert. Donoren financieren vaak hun eigen projecten omdat de overheid in ontwikkelingslanden zo corrupt is. Versterken van het management en mentaliteitsverandering zijn moeizame processen van tientallen jaren. Maar wil je op de lange termijn iets bereiken, dan zul je toch daar moeten beginnen.

Donoren investeren volgens haar vaak in pr-gevoelige projecten waarvan de resultaten snel zichtbaar zijn, zoals vaccinatieprogramma’s. Dat geldt meer voor de Verenigde Staten dan voor Europa, zegt Meurs. Ze doelt onder meer op het beleid van het Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria en het Amerikaanse PEPFAR, het aidsbestrijdingprogramma van president George W. Bush, dat de afgelopen jaren veel geld uitgaf aan verspreiding van medicijnen.

Bij deze organisaties is echter wel een beleidsverandering ingezet, zegt Meurs. Sinds kort streven ze naar een meer geïntegreerde aanpak, waarbij zowel aandacht is voor levering van medicijnen en apparatuur, als voor versterking van het overheidsapparaat ter plaatse opleiding van zorgpersoneel.


*Zie ook: Mozambikaanse verpleegsters nemen werk artsen over