Iedereen gelijk voor de wet?

Toegang tot de gezondheidszorg

In België geniet iedereen die ingeschreven is in het Rijksregister van de natuurlijke personen zonder stage- of wachttijd van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging. Wie geen bijdragen betaalt aan de sociale zekerheid en alleen op basis van de inschrijving in het Rijksregister toegang wil krijgen tot de verzekering voor geneeskundige verzorging, moet een afzonderlijke bijdrage betalen. Sommige categorieën van mensen met lage inkomens, onder wie de personen die het leefloon ontvangen, hoeven die bijdrage niet te betalen maar zijn toch verzekerd.

Personen die krachtens een andere Belgische of buitenlandse regeling recht op geneeskundige verzorging hebben of kunnen hebben, zijn echter uitgesloten, zelfs als die andere regeling niet dezelfde draagwijdte heeft als de Belgische ziekteverzekering. Verder zijn ook uitgesloten: de vreemdelingen die niet van rechtswege tot een verblijf van meer dan drie maanden in het rijk zijn toegelaten of die niet zijn gemachtigd tot vestiging of tot een verblijf van meer dan zes maanden, of de kandidaat-vluchtelingen van wie de Dienst Vreemdelingenzaken of het Commissariaat-Generaal voor de Vluchtelingen en de Staatlozen de aanvraag niet ontvankelijk heeft verklaard. Dit betekent dus dat het recht op gezondheidszorg voor vreemdelingen zonder wettig verblijf niet is gewaarborgd.

Informele toegang tot gezondheidszorg

De dreiging met uitzetting wegens het overtreden van de verblijfswetgeving ontmoedigt een aantal personen zonder wettig verblijf natuurlijk om te proberen toegang te krijgen tot de gezondheidszorg. Velen trachten op de een of andere informele manier toch gezondheidszorg te ontvangen. Een eerste methode is het lenen van papieren van vrienden of familie om onder een valse naam naar de dokter te gaan. Andere illegalen betalen de prijs van hun doktersbezoek of noodzakelijke medicijnen volledig zelf. Verder is bekend dat sommige artsen rekening houden met de precaire situatie waarin illegale vreemdelingen zich bevinden en bereid zijn te onderhandelen over de prijs van een consultatie of zelfs gratis zorg te verlenen. Ten slotte wendt een aantal illegalen zich tot bepaalde hulporganisaties wanneer ze gezondheidsproblemen hebben en om welke administratieve, financiële, psychologische, culturele of andere reden ook uitgesloten blijven van gezondheidszorg.

Formele toegang tot gezondheidszorg

Sommige illegale vreemdelingen proberen en slagen erin op formele wijze toegang te krijgen tot de verzekering voor geneeskundige verzorging. Een eerste mogelijkheid hiertoe is zich in te schrijven bij een ziekenfonds. Dit kan op basis van ‘witte’ of legale tewerkstelling. Het is praktisch gezien mogelijk dat men ‘wit’ werkt zonder in het bezit te zijn van een verblijfsvergunning, bijvoorbeeld wanneer de werkgever zich niet bewust is van de onwettige verblijfssituatie, of wanneer de werkgever hiervan wel op de hoogte is, maar de werknemer toch officieel tewerkstelt. Niet legaal wit werken is wel strafbaar, zowel in hoofde van de werkgever als de werknemer.
Daarnaast kunnen personen die samenwonen met iemand die in orde is met de ziekteverzekering, onder bepaalde voorwaarden ingeschreven worden als ‘persoon ten laste’ in het ziekenfonds van de persoon waarmee zij samenleven. Hiervoor moet het samenwonen en de band met de gerechtigde bewezen kunnen worden. Door een Koninklijk Besluit van 26 februari 2003 is het leveren van dat bewijs wel moeilijker gemaakt.
Mensen zonder papieren die zich niet kunnen inschrijven bij een ziekenfonds, hebben nog de mogelijkheid om een privé-verzekering af te sluiten. Maar deze verzekeringen zijn meestal zeer kostelijk en vormen dan ook zelden een reële optie.
Een laatste mogelijkheid om toegang te verkrijgen tot de gezondheidszorg is een beroep doen op de procedure van dringende medische hulpverlening. Dit recht op dringende medische hulp staat in artikel 57, paragraaf 2 van de wet op de OCMWs. Dat artikel bepaalt dat het recht op maatschappelijke dienstverlening voor de illegaal op het grondgebied verblijvende vreemdeling beperkt wordt tot dringende medische hulp. Dit recht is verduidelijkt in een Koninklijk Besluit van 15 juli 1966.

Dringende medische hulp (T5)

Het begrip ‘dringende medische hulp’ mag niet verward worden met ‘hoogdringende geneeskundige hulpverlening’ die onmiddellijk vereist is, bijvoorbeeld bij een ongeval. De voorziening van dringende medische hulp blijft niet beperkt tot voorlopige en onmiddellijke hulpverlening en beperkt zich evenmin tot situaties van een ongeval, een plotselinge aandoening of een onvoorziene verwikkeling van een ziekte.
Dringende medische hulp aan vreemdelingen zonder wettig verblijf kan zowel van preventieve als van curatieve aard zijn. Deze zorg kan zowel ambulant (door een arts of een verpleegkundige) als in een verpleeginstelling verstrekt worden. Het betreft een ruim spectrum van zorgverstrekking waarbij enkel een erkend zorgverstrekker bevoegd is om aan de hand van een medisch getuigschrift de dringende noodzakelijkheid van een verstrekking te bepalen. Het OCMW heeft de plicht de kosten voor ‘dringende medische hulp’ aan mensen zonder papieren terug te betalen aan de zorgverstrekker. Het OCMW krijgt deze kosten terugbetaald van het ministerie van Volksgezondheid.


Gelijke behandeling tussen Belgen en vreemdelingen

Komt dit allemaal overeen met het beginsel van gelijke behandeling tussen Belgen en vreemdelingen, een beginsel dat zowel op internationaal als op nationaal niveau vastgelegd werd? Volgens artikel 24 van het Internationaal Vluchtelingenverdrag (de Conventie van Genève uit 1951) genieten vluchtelingen op het vlak van sociale bijstand en sociale zekerheid dezelfde rechten en plichten als de eigen onderdanen. Maar dat geldt volgens een beslissing uit 1995 van het Belgisch Hof van Cassatie alleen voor asielzoekers van wie de status van vluchteling erkend werd.
Het Europees Verdrag betreffende Sociale en Medische Bijstand (Raad van Europa, 1953), het Europees Sociaal Handvest uit 1961 en Conventie nr. 118 van de Internationale Arbeidsorganisatie passen allemaal het beginsel van gelijke behandeling tussen onderdanen en vreemdelingen toe, maar beperken telkens de draagwijdte ervan op grond van het wederkerigheidsprincipe. Het principe van de gelijke behandeling wordt dus toegepast voor zover de vreemdelingen uit een land komen dat zich tot dezelfde handelwijze verbonden heeft. Het Internationaal Verdrag ter Eliminatie van elke vorm van Raciale Discriminatie sluit alleen discriminatie tussen vreemdelingen uit, maar niet tussen vreemdelingen en onderdanen. In het Europees Verdrag betreffende Sociale en Medische Bijstand geldt deze gelijke behandeling uitdrukkelijk enkel voor wie rechtmatig op het grondgebied verblijft, en dus niet voor illegalen.
In het Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (Verenigde Naties, 1966) vinden we een gelijkaardige anti-discriminatiebepaling voor de toepassing van de rechten gewaarborgd in het verdrag, waaronder het recht op sociale zekerheid, een behoorlijke levensstandaard en gezondheid.
De Internationale Conventie ter Bescherming van de Rechten van alle Arbeidsmigranten en hun Gezinsleden erkent het recht van arbeidsmigranten en hun gezinsleden op medische verzorging. Deze verzorging mag hun op grond van het ‘illegale’ karakter van hun verblijf niet geweigerd worden. Maar het gaat alleen om de medische verzorging die ze dringend nodig hebben om in leven te blijven of om te vermijden dat hun gezondheid onherstelbare schade wordt toegebracht. Deze conventie van de Verenigde Naties werd in 1990 goedgekeurd en is op 1 juli 2003 van kracht geworden. Opmerkelijk is dat nog geen enkele lidstaat van de Europese Unie ze al heeft geratificeerd.


De gelijke behandeling in het Belgische recht

Het beginsel van de gelijke behandeling vinden we ook in artikel 11 van de Belgische Grondwet terug: “Het genot van de rechten en vrijheden aan de Belgen toegekend, moet zonder discriminatie verzekerd worden (…)”. Verder lezen we in artikel 191: “Iedere vreemdeling die zich op het grondgebied van België bevindt, geniet de bescherming verleend aan personen en aan goederen, behoudens de bij de wet gestelde uitzonderingen”. Vreemdelingen kunnen zich beroepen op de beginselen van gelijkheid en niet-discriminatie op twee voorwaarden: feitelijk verblijf in ons land en afwezigheid van een bij de wet gemaakte uitzondering. Met betrekking tot die laatste voorwaarde stelt het Belgisch Arbitragehof dat het louter formele bestaan van een wettelijke uitzonderingsregeling niet volstaat om een ongelijke behandeling van Belgen en vreemdelingen te verantwoorden en een discriminatie in te voeren.

Volgens de vaste rechtspraak van het Arbitragehof sluiten de beginselen van gelijkheid en niet-discriminatie niet uit dat een verschil in behandeling tussen categorieën van personen wordt ingesteld, “voor zover dat verschil berust op een objectief criterium en het redelijk verantwoord is. Het bestaan van een dergelijke verantwoording moet worden beoordeeld rekening houdend met het doel en de gevolgen van de betwiste maatregel en met de aard van de ter zake geldende beginselen; het gelijkheidsbeginsel is geschonden wanneer vaststaat dat er geen redelijk verband van evenredigheid bestaat tussen de aangewende middelen en het beoogde doel”.

In verband met personen zonder wettig verblijf stelt zich dus de vraag of een verschil in behandeling op grond van het verblijfsstatuut objectief en redelijk verantwoord kan zijn. Het Arbitragehof oordeelde in 1994 dat een verschil in behandeling niet onredelijk is “wanneer een Staat die de immigratie wil beperken, vaststelt dat de middelen die hij daartoe aanwendt niet of nauwelijks doeltreffend zijn”. In die zin werd maatschappelijke dienstverlening met de goedkeuring van het Arbitragehof gebruikt als een instrument van immigratiebeleid. Opmerkelijk is dat het hof zich onthield van een diepgaand onderzoek naar het geoorloofde karakter van de middelen ter realisatie van het immigratiebeleid, maar zich beperkte tot de toetsing van de redelijke verhouding tussen de aangewende middelen en het beoogde doel.

Verder heeft het Arbitragehof de schending van internationaalrechtelijke rechtsnormen met directe werking (1) nagegaan en geoordeeld dat er in geval van een beperking van het recht op maatschappelijke dienstverlening geen sprake is van foltering, onmenselijke behandeling, vernedering of een ernstige krenking (2). Het hof heeft ook getoetst of de beperking van de maatschappelijke dienstverlening aan bepaalde categorieën van vreemdelingen strijdig is met de in het Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (VN, 1966) aangegane verbintenissen. Dit verdrag kent het recht op een behoorlijke levensstandaard toe aan “een ieder”. Maar het Arbitragehof meende dat “een ieder” in redelijkheid niet onbeperkt kan worden opgevat en dat het voor elke staat slechts kan gaan om de personen voor wie hij instaat. In de redenering van het hof is niet het feitelijk verblijf maar wel het wettelijk verblijf doorslaggevend. Het hof geeft niet aan hoe deze interpretatie verenigbaar kan bevonden worden met de inspanningsverbintenis die voorzien is in artikel 2 van het verdrag en die dus geldt voor alle landen die het verdrag geratificeerd hebben.

Sinds dat uiterst belangrijke arrest heeft het Constitutioneel Hof in verschillende uitspraken zijn redenering verder kunnen ontwikkelen. Zo werd geoordeeld dat de beperking van het recht op maatschappelijke dienstverlening niet geldt voor:
1. de vreemdeling die gevraagd heeft om als vluchteling te worden erkend, wiens verzoek is verworpen en die een bevel heeft gekregen het grondgebied te verlaten, zolang de beroepen die hij voor de Raad van State heeft ingesteld tegen de beslissingen van de Commissaris-Generaal voor de Vluchtelingen of van de Vaste Beroepscommissie voor Vluchtelingen, niet beslecht zijn;
2. de aanvrager tot regularisatie binnen de regularisatiecampagne van januari 2000, aangezien hij niet van het grondgebied kan worden verwijderd;
3. de kinderen van ouders zonder wettig verblijf, indien vaststaat dat de ouders hun onderhoudsplicht niet nakomen of niet in staat zijn om die na te komen, dat de aanvraag betrekking heeft op onontbeerlijke uitgaven voor de ontwikkeling van het kind ten voordele van wie de dienstverlening wordt aangevraagd en dat het OCMW zich ervan vergewist dat de dienstverlening uitsluitend zal dienen om die uitgaven te dekken;
4. gevallen van overmacht (3). De beperking van het recht op maatschappelijke dienstverlening geldt ook niet voor de vreemdeling aan wie een bevel is betekend om het grondgebied te verlaten en die, “om medische redenen, in de absolute onmogelijkheid is om daar gevolg aan te geven”. In dezelfde zin oordeelde het Hof van Cassatie in 2000 dat uit het opzet van de wet op de OCMWs blijkt dat de beperking uitsluitend geldt “voor de vreemdelingen die weigeren gevolg te geven aan het bevel om het grondgebied te verlaten, maar niet voor hen die om redenen onafhankelijk van hun wil verhinderd zijn naar hun land van herkomst terug te keren”. Dit geldt bijvoorbeeld voor vreemdelingen die het grondgebied niet kunnen verlaten omdat de autoriteiten van het land van herkomst weigeren de nodige documenten af te leveren, of in gevallen van overmacht die verband houden met de politieke situatie in het land van herkomst.Tegenover deze personen blijft het OCMW verplicht tot maatschappelijke dienstverlening tot het ogenblik waarop zij in staat zijn effectief het grondgebied te verlaten. Wanneer de beperking niet geldt en er toch geen steun wordt verleend, kan de vreemdeling voor de arbeidsrechtbank steun afdwingen, maar de gerechtelijke procedure kan maandenlang aanslepen.

Op te merken valt dat de OCMW-wet voorziet dat de beperking van het recht op dringende medische zorg niet geldt gedurende de termijn die strikt noodzakelijk is om het grondgebied te verlaten en voor zover de vreemdeling een verklaring ondertekent waaruit duidelijk de intentie blijkt om het land zo snel mogelijk te verlaten; deze termijn mag echter nooit langer zijn dan een maand. Verder kan de lokale OCMW-raad altijd beslissen om uit eigen middelen steun te verlenen; in dat geval worden de kosten niet terugbetaald door de federale overheid.

De beperking van het recht op maatschappelijke dienstverlening blijft wel gelden voor:
1. de vreemdelingen die het statuut van vluchteling aangevraagd hebben maar van wie geoordeeld werd dat de aanvraag in een andere lidstaat van de Europese Unie moet gebeuren, ook al bestrijdt de betrokkene die beslissing met een beroep tot vernietiging en een vordering tot schorsing bij de Raad van State;
2. de illegaal op het grondgebied verblijvende vreemdelingen die een aanvraag tot regularisatie van hun verblijf op grond van artikel 9 van de vreemdelingenwet van 1980 hebben ingediend, zolang hun verblijf niet effectief geregulariseerd is;
3. “rekening houdend met de omvang van het risico van aanwending van de procedures voor andere doeleinden dan die waarvoor ze bestemd zijn”, voor de vreemdelingen die een bevel hebben gekregen om het grondgebied te verlaten en die een aanvraag tot erkenning van staatloosheid hebben ingediend;
4. de vreemdelingen met bevel het land te verlaten, van wie de herhaalde aanvraag om als vluchteling te worden erkend niet in aanmerking genomen is door de Dienst Vreemdelingenzaken, ook al is hun beroep tot nietigverklaring bij de Raad van State hiertegen nog niet beslecht.


Tot slot

Hoewel het Arbitragehof aanvaard heeft dat de artikelen 10 en 11 van de Grondwet garanderen dat vreemdelingen door hun feitelijk verblijf in België een gelijke behandeling moeten krijgen als Belgen en wettig verblijvende vreemdelingen, beschouwt het de legaliteit van het verblijf toch als een cesuur voor de basisrechten waarop vreemdelingen een aanspraak kunnen maken. Om de toegang tot gezondheidszorg van mensen zonder wettig verblijf te verbeteren, moeten er andere wegen onderzocht worden: een vlottere en bredere werking van het huidige begrip van ‘dringende medische hulp’ en het toekennen van een verblijfsstatuut voor bepaalde categorieën van personen.

Noten

(1) Voorbeelden hiervan zijn het Europees Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden en het Internationaal Verdrag inzake Burgerlijke en Politieke Rechten. Deze verdragen hebben in België een directe werking omdat de verdragen bij wet zijn goedgekeurd en omdat de verdragsbepalingen voldoende duidelijk en volledig zijn, zodat er voor het inroepen van deze verdragen voor een rechtbank geen verder wetgevend werk vereist is.
(2) Ernstig zieke personen kunnen zich in hun verzet tegen uitwijzing op grond van het feit dat de nodige medische zorg in het land van herkomst niet beschikbaar zijn, met meer kans op succes beroepen op artikel 3 van het Europees Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens.
(3) Volgens een zekere rechtspraak is een levensbedreigende en chronische ziekte een voorbeeld van overmacht en heeft een zwangere vrouw recht op medische zorg in de twee maanden voor en de drie maanden na de bevalling.

Lezers die meer precieze verwijzingen wensen naar artikelen van internationale verdragen of naar arresten van het Arbitragehof of het Hof van Cassatie, kunnen hiervoor terecht bij de auteur. Zijn e-mailadres is: benoit.blondel@brussels.msf.org

Benoit Blondel is jurist (1992). Gedurende verscheidene jaren was hij advocaat aan de balie in Brussel en actief inzake de vluchtelingenthematiek. Nu is hij medewerker bij Artsen zonder Grenzen. Zijn onderzoeksgebieden omvatten de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in ons land en uitwijzingen en het gebrek aan gezondheidszorg in de landen van herkomst.