Tuberculose: terug van nooit weggeweest

• Tbc en aids: samen nog moeilijker te bestrijden 
• Resistentie voor tbc-geneesmiddelen 
• Nieuwe medicijnen op komst?

Tbc en aids: samen nog moeilijker te bestrijden

‘Superresistente tuberculose proberen te behandelen met de instrumenten waarover we vandaag beschikken, zou neerkomen op het bestrijden van een bosbrand met een tuinslang’. Dat zei Françoise Louis, expert bij Artsen Zonder Grenzen op het gebied van tbc en hiv/aids, eind vorig jaar naar aanleiding van de 37ste Wereldconferentie over Longgezondheid.
Harde woorden die er niet om liegen. De ziekte leek nochtans lange tijd overwonnen en werd in het Westen nog hooguit gelinkt aan romantische verhalen met een dramatisch einde.

‘Met twee miljoen doden per jaar is de ziekte nooit weggeweest’, zegt Françis Varaine, hoofd van het tuberculoseprogramma van Artsen Zonder Grenzen Internationaal. ‘Maar het zag er wel lange tijd naar uit dat de ziekte onder controle was en dat leidde bij sommige mensen tot een naïef optimisme. Na veertig jaar tuberculosetherapie beleven we momenteel een heropleving en daarbij gaat het van kwaad naar erger met multiresistente (MDR) en zelfs superresistente tbc (XDR).’

Patiënten met XDR zijn zowel resistent tegen de eerstelijnsantibiotica die worden gebruikt tegen tuberculose, als tegen twee klassen tweedelijnsgeneesmiddelen. Hierdoor wordt de behandeling met bestaande medicijnen nagenoeg onmogelijk.

 ‘XDR duikt al jaren her en der op, maar het ging steeds om geïsoleerde gevallen. Maar door de co-infectie met aids is de situatie zeer schrijnend geworden’, zegt Clio Van Cauter van Artsen Zonder Grenzen België.
‘Omdat hiv het immuunsysteem aantast, is het de oorzaak van een dramatische toename van tuberculose in Afrika. Veertien miljoen mensen hebben een dubbele tuberculose/hiv infectie en van hen leven er acht miljoen ten zuiden van de Sahara’.

‘Tuberculose is bij seropositieve patiënten de belangrijkste doodsoorzaak. De bestaande tbc-geneesmiddelen en -tests zijn namelijk niet geschikt voor hiv- en aidspatiënten. Veel hiv-patiënten lijden ook niet aan de traditionele vorm van longtuberculose, maar aan bottuberculose en die is nog veel moeilijker opspoorbaar’, zegt Francis Varaine.

‘Voor mensen met hiv is een behandeling tegen tuberculose de eerste en belangrijkste levensreddende stap, voordat een behandeling met anti-retrovirale medicijnen succesvol kan zijn. Maar standaardgeneesmiddelen gebruiken tegen MDR of XDR zonder uitsluitsel te hebben dat het echt om die resistente vorm gaat, kan fatale gevolgen hebben voor de patiënt. Patiënten die eveneens besmet zijn met hiv/aids lopen immers een groot risico om te overlijden alvorens de testresultaten kunnen bevestigen dat ze geneesmiddelenresistent zijn.’

Ondertussen slaat in Zuid-Afrika de paniek toe en laait de discussie over verplichte quarantaine van superresistente tbc-patiënten hoog op.
‘We staan hier voor een groot ethisch dilemma’, zegt Varaine. ‘Maar ook voor een praktisch probleem. Gezien de beperkte diagnosemiddelen waarover we nu beschikken is het zeer moeilijk om snel te bepalen wie aan XDR lijdt. De verplichte quarantaine zal de volksgezondheid dus geen honderd procent bescherming garanderen en tegelijk worden mensen tegen hun wil vastgehouden.’ (svdh)

Teveel pillen geslikt

Resistentie voor tbc-geneesmiddelen is een enorm probleem in Oost-Europa en de ex-Sovjetunie. ‘Na de val van het communisme ontstond er een ongecontroleerde vrije markt van geneesmiddelen. Door het grootschalig foutief gebruik van de geneesmiddelen dat daaruit voortvloeide, worden we vandaag geconfronteerd met toenemende resistentie aan de bestaande antibiotica tegen tbc’, zegt Francis Varaine, hoofd van het tuberculoseprogramma van Artsen Zonder Grenzen International.

In Rusland worden er jaarlijks zo’n 153.000 diagnoses van tuberculose gesteld, in Georgië ontwikkelen er jaarlijks zo’n zesduizend mensen actieve tbc.Varaine: ‘Vooral de situatie in de gevangenissen is er schrijnend, maar echt een goed zicht op de situatie daar hebben we niet. Zo’n tien procent van alle tbc-patiënten in Georgië ontwikkelt een vorm van resistentie. Sinds kort hebben we er een programma voor de behandeling van multiresistente tbc-patiënten.’
Behalve in Georgië heeft AzG ook programma’s lopen in Abchazië, Armenië, Oezbekistan en Kirgizstan. De multiresistente vorm van tbc staat dus aan de grenzen van een uitgebreide Europese Unie. Francis Varaine:’De alarmbel rinkelt terecht, maar we moeten geen paniekvoetbal spelen. Het is niet zo dat de resistente varianten zich sneller of gemakkelijker verspreiden dan de traditionele vorm. Er zijn wel dringend nieuwe medicijnen en diagnosemiddelen nodig. Ondertussen moeten we vooral de levensomstandigheden van de mensen drastisch verbeteren, want tbc is nog altijd een ziekte van de armen, die gedijt in miserabele en onhygiënische oorden.’
In België worden elk jaar zo’n duizend tbc-patiënten behandeld. Het gaat bijna altijd om geïmporteerde gevallen, door bijvoorbeeld migratie of bij terugkeer van een buitenlandse reis. (svdh)

Streepje hoop?

Sinds het uitbreken van de aids-epidemie, 25 jaar geleden, is er ongeveer één hiv-geneesmiddel per jaar ontwikkeld, maar het meest recente standaardgeneesmiddel tegen tbc dateert al uit de jaren zestig. De meest gebruikte tbc-test is al meer dan een eeuw oud en kan slechts in de helft van de gevallen de ziekte opsporen.

‘Wetenschappelijke basisinzichten worden te weinig vertaald in nieuwe geneesmiddelen’, zegt Leen Rigouts van de afdeling Mycobacteriologie van het Tropisch Instituut in Antwerpen. Tijdens zijn honderdjarig bestaan heeft het Instituut een stevige reputatie in onderzoek naar tbc uitgebouwd. Het brengt de ziekte in kaart in de ontwikkelingslanden en voert ook specifiek onderzoek naar resistentie.

‘Wereldwijd zijn er heel wat instituten en universiteiten bezig met onderzoek naar tbc, maar de farmaceutische industrie is niet geneigd veel te investeren in deze “ziekte van de armen”, die in de westerse landen zo goed als niet voorkomt’, zegt Rigouts. Toch zijn er een aantal uitzonderingen. Zo zitten er momenteel een vijftal nieuwe medicijnen in de pijplijn.

Het Tropisch Instituut zelf werkt samen met farmagigant Johnson & Johnson om een revolutionair nieuw geneesmiddel te testen. ‘Het nieuwe medicijn werkt alleen in op de tbc-bacil en dus niet op bijvoorbeeld een banale verkoudheid. Hierdoor zouden mensen niet zo snel resistent worden aan het geneesmiddel’, zegt Rigouts. ‘Als alles vlot verloopt, kan het binnen twee tot drie jaar op de markt worden gebracht’.

De vraag is of de patiënten zo lang kunnen wachten. Er gaan dan ook steeds meer stemmen op om compasionate use toe te laten. Dat betekent dat patiënten geneesmiddelen toegediend krijgen waarvan de klinische studies nog bezig zijn of waarvoor de vergunningsaanvraag nog in behandeling is. Het doemscenario uit de film The Constant Gardener lijkt niet veraf.

‘Het toepassen van compasionate use houdt heel wat gevaren in’, vindt ook Leen Rigouts. ‘Er kunnen bij de patiënten heel wat onverwachte complicaties optreden.’

Françis Varaine van Artsen zonder Grenzen is het idee van compasionate use niet geheel ongenegen. ‘Maar het moet wel aan strikte voorwaarden worden onderworpen. De ernst van de situatie vereist een drastische aanpak, maar er moet ten allen tijde vermeden worden dat het nieuwe geneesmiddel de resistentie nog verder in de hand werkt’. (svdh)